Аутоиммунные ревматические заболевания: лечение в Германии

Аутоиммунные ревматические заболевания включают в себя следующие синдромы

• аутоиммунный миозит;
• эозинофильный фасциит;
• смешанное заболевание соединительной ткани;
• рецидивирующий полихондрит;
• синдром Шегрена;
• системная красная волчанка (СКВ);
• системная склеродермия.

Ревматоидный артрит и различные варианты серонегативных спондилоартропатий имеют аутоиммунную этиологию. Триггеры и патофизиология этих заболеваний не до конца изучены, но исследования их патогенеза позволили разработать специфичные методы лечения.

Аутоиммунные ревматические заболевания включают в себя следующие синдромы:

• аутоиммунный миозит;
• эозинофильный фасциит;
• смешанное заболевание соединительной ткани;
• рецидивирующий полихондрит;
• синдром Шегрена;
• системная красная волчанка (СКВ);
• системная склеродермия.

Аутоиммунный миозит

Аутоиммунный миозит включает системные ревматические заболевания, характеризующиеся воспалительными и дегенеративными изменениями мышц (полимиозит) либо мышц и кожи (дерматомиозит). Проявления включают симметричную слабость, изредка чувствительность, замещение мышцы фиброзной тканью, иногда с развитием атрофии, в основном проксимальных мышц тазового и плечевого пояса. Диагностика основана на анализе клинической картины и оценке нарушений функции мышц путем определения концентрации соответствующих ферментов, выполнения МРТ, электромиографии и биопсии мышечной ткани. При лечении используют кортикостероиды в комбинации с иммунодепрессантами и/или внутривенным введением иммуноглобулина.

Аутоиммунный миозит можно разделить на четыре группы:

• полимиозит
• дерматомиозит
• некротизирующие иммуно-опосредованные миопатии
• миозит с включенными тельцами

Диагностика

• клинические критерии;
• биопсия мышцы (определяющая).

Аутоиммунный миозит следует заподозрить при наличии у пациентов слабости проксимальных мышц, с болезненностью или без нее. Дерматомиозит следует подозревать у пациентов с симптомами миозита и кожными поражениями, соответствующими дерматомиозиту. Для постановки диагноза аутоиммунного миозита необходимо наличие как можно большего количества из следующих 5 критериев:

• слабость проксимальных мышц;
• характерная сыпь;
• повышение активности мышечных ферментов (если уровень креатинкиназы не повышен, необходимо исследовать повышение аминотрансферазы или альдолазы, которые менее специфичны, чем КК);
• мышечные нарушения, выявляемые при электромиографии или МРТ;
• изменения, выявляемые при биопсии мышцы (определяющий тест)

Лечение

• кортикостероиды;
• иммунодепрессанты (например, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил, ритуксимаб, такролимус);
• внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ).

Эозинофильный фасциит (ЭФ)

Эозинофильный фасциит является редким заболеванием, характеризующимся симметричным и болезненным воспалением, отеком и индурацией кожи нижних и верхних конечностей. Диагноз устанавливают по данным биопсии кожи и фасций. Для лечения используют глюкокортикоиды. У пациентов развиваются симметричное и болезненное воспаление, отечность и уплотнение на руках и ногах с характерным симптомом "апельсиновой корки".
Несмотря на то, что кожные проявления могут указывать на системный склероз, у пациентов с ЭФ обычно не наблюдаются феномен Рейно, поражение конечностей, телеангиэктазии и изменение функций внутренних органов (например, нарушение моторики пищевода).
Для подтверждения диагноза выполняется глубокая биопсия, включающая фасцию и прилегающие мышцы.
Для лечения применяются преднизолон, иммунодепрессанты или их комбинация.

Причины эозинофильного фасциита (ЭФ) неизвестны. Наиболее часто болеют мужчины среднего возраста, но ЭФ может также возникать у женщин и детей.

Диагностика

• биопсия.

Прогноз

Несмотря на неоднозначные долгосрочные результаты, уровень эозинофилов после лечения часто нормализуется.

Лечение

• преднизон перорально.

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ)

Смешанное заболевание соединительной ткани является редким специфическим синдромом, характеризующимся одновременным наличием проявлений СКВ, системного склероза и полимиозита при очень высоких титрах циркулирующих антинуклеарных антител к рибонуклеопротеиновому антигену. Характерно развитие отека кистей, синдрома Рейно, полиартралгий, воспалительной миопатии, снижения моторики пищевода и интерстициального заболевания легких. Диагностика основывается на анализе клинической картины заболевания и выявлении антител к рибонуклеопротеину при отсутствии антител, характерных для других аутоиммунных заболеваний. Лечение зависит от тяжести заболевания и поражения органов и обычно включает назначение кортикостероидов, которые комбинируют с иммуносупрессорами.

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) встречается повсеместно у представителей всех рас с пиком заболеваемости в подростковом возрасте и молодежи с 20ти лет. Около 80% больных женщины. Причина СПСТ неизвестна. Во многих случаях заболевание трансформируется в классическую системную склеродермию или СКВ.

СЗСТ чаще напоминает СКВ, системный склероз и/или полимиозит. Как правило, присутствуют AНА и антитела к U1 РНП, а анти-СМ и анти-ДНК антитела отсутствуют. Следует ожидать легочную гипертензию. Для лечения заболевания используют НПВС или противомалярийные препараты, при более тяжелых формах – кортикостероиды и другие иммуносупрессанты.

Диагностика

• анализ на антинуклеарные антитела (AНА) к экстрагируемому ядерному антигену (антитела к рибонуклеопротеину U1 [U1-RNP]), антитела к антигену Смита (Sm) и антитела к ДНК.

Органная патология определяется в соответствии с клиническими признаками.

Лечение

• НПВП и аминохинолиновые препараты при легкой форме заболевания;
• кортикостероиды и другие иммуносупрессанты (например, метотрексат, азатиоприн, мофетила микофенолат) при умеренных и тяжелых заболеваниях;
• блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин) и ингибиторы фосфодиэстеразы (например, тадалафил) для феномена Рейно.

Рецидивирующий полихондрит

Рецидивирующий полихондрит – редкое эпизодическое воспалительное и деструктивное заболевание, первично поражающее хрящи уха и носа, но также способное поражать глаза, трахеобронхиальное дерево, клапаны сердца, почки, суставы, кожу и кровеносные сосуды. Диагноз устанавливают по совокупности результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. В редких случаях требуется также биопсия. Лечение проводят преднизолоном и иммуносупрессорами.

Рецидивирующий полихондрит отмечается с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, начинается обычно в среднем возрасте. Ассоциация с РА, системным васкулитом, СКВ и другими заболеваниями соединительной ткани предполагает аутоиммунную этиологию.

Следует подозревать рецидивирующий полихондрит, если у пациента присутствует воспаление ушной раковины или носового хряща, особенно с симптомами и признаками, характерными для хондритов дыхательных путей или артрита неизвестной этиологии, воспаление глаз, слуховая или вестибулярная дисфункции.
Биопсия пораженного хряща выполняется только при необходимости подтверждения диагноза. При легких формах поражения уха назначают НПВС или дапсон.
Лечение более тяжелых форм заболевания начинают с приема кортикостероидов, иногда метотрексата или других иммуносупрессоров. Избегайте эндотрахеальной интубации или, если это невозможно, подготовьтесь к ургентной крикотиреотомии.

Диагностика

• клинические критерии;
• иногда биопсия.

Диагноз рецидивирующего полихондрита устанавливают при наличии у пациента как минимум 3 из следующих признаков:

• двусторонний хондрит ушных раковин;
• полиартрит;
• назальный хондрит;
• воспаление глаз;
• хондрит респираторного тракта;
• слуховая или вестибулярная дисфункция.

Биопсия пораженного хряща, чаще ушной раковины, может быть полезна, если по клиническим признакам диагноз установить не удается, но ее проведение редко требуется.

Прогноз

Новые методы лечения позволили снизить уровень смертности от данного заболевания. Выживаемость после 8 лет болезни на сегодняшний день составляет 94%. Основные причины смерти – стеноз гортани и трахеи, а также сердечно-сосудистые осложнения, такие как аневризмы крупных сосудов, недостаточность сердечных клапанов или системные васкулиты.

Лечение

• НПВП или дапсон при легкой форме поражения уха;
• кортикостероиды;
• в некоторых случаях метотрексат или другие иммуносупрессанты (например, циклоспорин, циклофосфамид, азатиоприн, анти-ФНО препараты).

Синдром Шегрена (СШ)

Синдром Шегрена (СШ) является относительно распространенным хроническим аутоиммунным системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии. Он характеризуется сухостью слизистых оболочек (в т. ч. полости рта и глаз) вследствие лимфоцитарной инфильтрации экзокринных желез, ведущей к нарушению их функции. СШ может поражать различные экзокринные железы и другие органы. Диагноз устанавливают по специфическим критериям поражения глаз, рта, слюнных желез с учетом наличия аутоантител и в ряде случаев результатов гистологического исследования. Лечение чаще всего симптоматическое.

СШ возникает преимущественно у женщин среднего возраста. При отсутствии ассоциированного с ним заболевания классифицируется как первичный. Кроме этого, СШ развивается приблизительно у 30% пациентов с такими аутоиммунными заболеваниями, как РА, СКВ, системный склероз, смешанное заболевание соединительной ткани, тиреоидит Хашимото, первичный билиарный цирроз или хронический аутоиммунный гепатит. У таких пациентов СШ классифицируется как вторичный. Идентифицированы генетические детерминанты заболевания (в частности, антигены HLA-DR3 у представителей европеоидной расы при первичном СШ).

СШ следует подозревать у пациента, испытывающего сухость глаз и полости рта, увеличение слюнных желез, периферическую нейропатию, пурпуру или ацидоз почечных канальцев неясной этиологии. Диагноз подтверждается на основании специфических клинических критериев. Следует лечить симптомы сухости симптоматично (например, местными увлажняющими средствами) и избегать факторов, приводящих к сухости, особенно препаратов, снижающих функцию слюнных желез. У пациентов с серьезными заболеваниями (например, тяжелый васкулит или поражение внутренних органов), проводят лечение кортикостероидами и иногда другими иммуносупрессантами.

Диагностика

• клинические критерии;
• оценка глазных и оральных симптомов;
• исследование слезных и слюнных желез;
• аутоантитела;
• в ряде случаев биопсия слюнных желез.

Лечение

• симптоматическое лечение сухих симптомов;
• избегать усугубляющих факторов;
• кортикостероиды или ритуксимаб при тяжелой форме заболевания;
• гидроксихлорохин и/или метотрексат при костно-мышечных проявлениях.

Пилокарпин перорально или цевимелина HCl перорально могут стимулировать слюноотделение, но противопоказаны при бронхоспазме и закрытоугольной глаукоме. Иногда показано агрессивное системное лечение. При тяжелой степени криоглобулинемического васкулита, периферической нейропатии/множественного мононеврита, выраженном отеке околоушной железы, обширном поражении легких или воспалительном артрите, которые не поддаются небиологической терапии может потребоваться применение кортикостероидов (например, преднизон 1 мг/кг перорально раз в день) или ритуксимаба.

Системная красная волчанка (СКВ)

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями и артритом, феноменом Рейно, скуловой и другой сыпью, плевритом или перикардитом, поражением почек или ЦНС, гематологической цитопенией. Диагноз устанавливают по наличию клинических проявлений и результатам серологических тестов. Тяжелое течение активной фазы заболевания требует назначения кортикостероидов, в некоторых случаях иммуносупрессантов.

70–90% от общего количества пациентов составляют женщины (преимущественно репродуктивного возраста). СКВ более распространена среди субъектов негроидной и монголоидной расы, чем среди представителей белой расы. Тем не менее СКВ может диагностироваться в любом возрасте, даже у новорожденных. В некоторых странах распространенность СКВ конкурирует с таковой РА. СКВ, возможно, обусловлена действием еще неизвестных триггерных факторов окружающей среды, запускающих аутоиммунные реакции у генетически предрасположенных индивидуумов. Некоторые лекарственные средства (в частности, гидралазин и прокаинамид) могут вызывать волчаночноподобный синдром.

Варианты волчанки

• дискоидная красная волчанка (ДКВ);
• подострая кожная красная волчанка (ПККВ).

Клинические проявления

• лихорадка;
• эпизоды артралгий и недомогания;
• головные боли, эпилепсия или психозы;
• суставные проявления (от артралгий до острого полиартрита);
• фибромиалгии;
• признаки поражения кожи и слизистых оболочек (эритема по типу «бабочки» в области скуловых костей; эритематознех, плотные, макулопапулезные поражений кожи на лице и шее, в области верхней половины грудной клетки и локтевых суставов; буллезные изменения и изъязвления слизистых оболочек; генерализованная или очаговая алопеция; подкожные узловые поражения, мигрирующая эритема кистей и пальцев, некрозы ногтевого ложа, крапивница, пальпируемая пурпура; петехии на фоне тромбоцитопении; фотосенсибилизация; бляшки или узелки от розового до фиолетового цвета; симптомы, напоминающие красный плоский лишай;
• сердечно-легочные проявления;
• лимфаденопатия и изменения селезенки;
• неврологические проявления;
• поражение почек;
• акушерская патология;
• гематологические проявления;
• желудочно-кишечные проявления.

Диагностика

• клинические критерии;
• цитопении;
• аутоантитела.

Лабораторное исследование позволяет дифференцировать СКВ от других заболеваний соединительной ткани и включает следующие методы:

• антинуклеарные антитела (АНА) и антитела к двухцепочечной (дц) ДНК;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимическое исследование: определение содержания почечных и печеночных ферментов.

Лечение

• гидроксихлорохин для всех пациентов с СКВ;
• при легкой форме заболевания НПВП и часто аминохинолиновые препараты;
• глюкокортикоиды и иммуносупрессанты при тяжелом течении.

Чтобы упростить понимание принципов лечения, течение СКВ может быть классифицировано как легкое (например, лихорадка, артрит, плеврит, перикардит, головная боль, сыпь) и тяжелое (например, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, массивное поражение плевры и перикарда, выраженное нарушение функции почек, острый васкулит конечностей или желудочно-кишечного тракта, значительное поражение ЦНС, диффузное альвеолярное кровотечение).

Противомалярийный препарат гидроксихлорохин показан всем пациентам с СКВ независимо от тяжести заболевания, поскольку он снижает частоту обострений заболевания и снижает смертность, однако, гидроксихлорохин не используется у пациентов с дефицитом Г6ФД, так как он может вызвать гемолиз.

Системная склеродермия

Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и внутренних органов (особенно пищевода, нижних отделов желудочно-кишечного тракта, легких, сердца и почек). Характерные симптомы включают феномен Рейно, полиартралгию, дисфагию, изжогу, отечность и в итоге выраженное уплотнение кожи и контрактуру пальцев. Основная причина смерти – поражение легких, сердца и почек. Диагностика основана на анализе клинической картины, но лабораторные тесты могут помочь подтвердить диагноз и помогают в прогнозировании. Специфическое лечение затруднено, часто лечение заключается в терапии осложнений.

Системная склеродермия (ССД) приблизительно в 4 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Наиболее часто она манифестирует в возрасте 20–50 лет и редко встречается у детей.

Классификация ССД

• очаговая ССД (CREST-синдром);
• генерализованная ССД (с диффузным поражением кожи);
• ССД без поражения кожи.

При очаговой ССД (CRESTсиндром—кальциноз кожи, Феномен Рейно, пищеводная дискинезия, склеродактилия, телеангиэктазии) у пациентов развивается натяжение кожи на лице и дистальнее локтей и коленей, а также может наблюдаться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Этот тип характеризуется медленной прогрессией и часто осложняется легочной гипертензией.

При генерализованной ССД с диффузным поражением кожи у пациентов наблюдается феномен Рейно и осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Этот вид обычно быстро развивается. Основными осложнениями являются интерстициальное заболевание легких и склеродермический почечный криз.

Клинические проявления

Наиболее часто первичными проявлениями системной склеродермии являются феномен Рейно и постепенно развивающийся отек дистальных отделов конечностей с утолщением кожи пальцев. Отмечаются также выраженные полиартралгии. Иногда первыми проявлениями заболевания могут быть нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (например, изжога, дисфагия) или со стороны дыхательной системы (диспноэ).

• поражение кожи и ногтей;
• суставные проявления;
• желудочно-кишечные проявления;
• сердечно-легочные проявления;
• поражение почек.

Диагностика

• клинические критерии
• тестирование на антитела

Стандартные критерии для системного склероза включают следующие:

• утолщение кожи на пальцах обеих рук;
• поражения кончиков пальцев (например, язвы, точечные рубцы);
• телеангиэктазии;
• аномальные капилляры ногтевого валика (например, эктатические кровеносные сосуды, закупорка сосудов);
• легочная артериальная гипертензия и/или интерстициальная легочная болезнь;
  феномен Рейно;
• ССД-связанные аутоантитела (антицентромерные антитела, анти-Scl-70, анти-РНК-полимераза III).

Лечение

• проводят симптоматическое лечение и коррекцию функциональных нарушений

Ни один препарат не оказывает существенного влияния на течение ССД в целом, но разработаны принципы медикаментозного лечения отдельных вариантов поражения органов и систем организма. Кортикостероиды могут быть эффективны при миозите и смешанном заболевании соединительной ткани; однако они могут предрасполагать к почечному кризису и поэтому должны применяться строго при необходимости. При легочном альвеолите можно использовать иммуносупрессоры, включая метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил и циклофосфамид. Мофетила микофенолат эффективен при лечении интерстициальной болезни легких. Есть сообщения об опыте успешной трансплантации легкого. При легочной гипертензии целесообразно назначение эпопростенола (простациклин) и бозентана. Блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин перорально эффективны при феномене Рейно. Бозентан, силденафил, тадалафил, варденафил и другие альтернативные препараты для лечения тяжелой формы феномена Рейно. При ишемии пальцев рук назначают внутривенные инфузии простагландина Е1 (алпростадил), эпопростенола или симпатоблокаторы.

При развитии острого почечного криза, что является неотложным состоянием, необходимо назначение адекватной терапии ингибиторами АПФ. Недавние доказательства показали, что аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при ранней генерализованной ССД увеличивает выживаемость после первого года больше, чем в/в циклофосфамид; однако смертность в течение первого года была выше. В будущем это может стать вариантом для определенных пациентов.

Ревматоидный артрит (РА)

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при РА опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами. Характерно воспаление симметричных периферических суставов (например, суставов запястья, пястно-фаланговых суставов), приводящее к прогрессирующей деструкции суставных структур; при этом также наблюдаются признаки системного поражения. Диагностика основана на анализе спе-цифических клинических проявлений, результатов лабораторных и рентгенологических исследований. При лечении используют лекарственные средства, физиотерапию, в некоторых случаях – хирургические методы. Базисные противовоспалительные препараты позволяют контролировать симптомы и замедляют прогрессирование болезни.

РА встречается в популяции с частотой приблизительно 1%. Заболеваемость среди женщин в 2–3 раза выше, чем у мужчин. Болезнь может развиться в любом возрасте, чаще всего от 35 до 50 лет, но может быть и в детском возрасте (смотри Ювенильный идиопатический артрит), и у пожилых людей.

Клинические проявления

Ревматоидный артрит обычно дебютирует постепенно, часто начинаясь с общих и суставных симптомов. Общие проявления включают утреннюю скованность в пораженных суставах, общую утомляемость и недомогание, потерю аппетита, общую слабость и в ряде случаев субфебрильную температуру тела. Суставные симптомы включают боль, припухлость и скованность. Иногда заболевание начинается внезапно, имитируя острый вирусный синдром.

Заболевание наиболее быстро прогрессирует в течение первых 6 лет, особенно в 1-й год; у 80% больных необратимые суставные изменения развиваются в течение 10 лет. Течение заболевания у отдельных пациентов непредсказуемо.

Характерна симметричность поражения суставов. Обычно скованность отмечается утром после пробуждения и продолжается более 60 минут, но может также наблюдаться и после длительного состояния покоя (так называемый "феномен геля"). Пораженные суставы становятся болезненными, с гиперемией, отеком и повышенной температурой тканей над суставами, и ограниченной подвижностью.

Суставные проявления затрагивают:

• суставы запястья, пястно-фаланговые суставы указательного (2-го) и среднего (3-го) пальцев (поражаются чаще всего);
• проксимальные межфаланговые суставы;
• плюснефаланговые суставы;
• плечевые суставы;
• локтевые суставы;
• тазобедренные суставы;
• коленные суставы;
• голеностопные суставы.

Внесуставные проявления

• подкожные ревматоидные узелки;
• васкулит, вызывающий язвы нижних конечностей или множественный мононеврит;
• плевральный или перикардиальный выпот;
• инфильтраты или фиброз в легких;
• перикардит;
• миокардит;
• лимфаденопатия;
• синдром Фелти;
• синдром Шегрена;
• склеромаляция;
• эписклерит.

Диагностика

• клинические критерии;
• ревматоидный фактор (РФ), анти-ЦЦП, и СОЭ или С-реактивный белок (СРБ);
• рентгенография.

Дифференциальная диагностика

Многие заболевания могут иметь сходство с РА:

• микрокристаллический артрит;
• системная красная волчанка (СКВ);
• саркоидоз;
• реактивный артрит;
• псориатический артрит;
• анкилозирующий спондилит;
• артрит, ассоциированный с гепатитом С;
• остеоартрит.

Прогноз

РА уменьшает продолжительность жизни на 3–7 лет; повышение смертности обусловлено заболеваниями сердца, инфекциями и желудочно-кишечными кровотечениями; также негативное влияние могут оказывать медикаментозная терапия, сопутствующие заболевания и развитие злокачественных новообразований.

Лечение

• поддерживающие средства (например, отказ от курения, питание, покой, физические методы, анальгетики);
• препараты, сдерживающие прогрессирование болезни;
• при необходимости: НПВП для устранения боли;

Лечение РА включает в себя сбалансированное сочетание отдыха и физической нагрузки, соответствующее питание, физические упражнения, лекарственную терапию, а иногда и хирургическое вмешательство.

Препараты для лечения ревматоидного артрита

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) назначают рано, часто в комбинации. Другие классы лекарственных препаратов, включая такие биологические агенты, как антагонисты ФНО-альфа, ингибиторы рецептора ИЛ-1, блокаторы ИЛ-6, препараты, истощающие В-лимфоциты, модуляторы костимулирующих молекул Т-лимфоцитов и ингибиторы янус-киназы (JAK), также замедляют прогрессирование РА. НПВП в некоторой степени способствуют уменьшению боли при РА, но не предотвращают развитие эрозий и прогрессирование заболевания, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому должны использоваться только в качестве вспомогательной терапии. Для контролирования тяжелых полиартикулярных симптомов могут быть добавлены низкодозированные системные кортикостероиды (преднизолон < 10 мг 1 раз/день), как правило, с последующей заменой на БПВП.

Оптимальная комбинация препаратов пока не определена. Примером начальной терапии является:

• назначение метотрексата 7,5 мг перорально один раз/неделю (с фолиевой кислотой 1 мг перорально 1 раз/день);
• в случае хорошей переносимости, но неэффективности препарата, доза метотрексата повышается через интервалы в 3–5 недель до максимального значения в 25 мг перорально или в виде инъекций 1 раз/неделю;
• если нет адекватного ответа, нужно добавить биологический агент; в качестве альтернативы оптимальной является тройная терапия с применением метотрексата, гидроксихлорохина и сульфасалазина. Вместо метотрексата может быть использован лефлуномид, или его можно добавить к метотрексату при тщательном контроле результатов исследования функций печени и общего анализа крови.

НПВП

• аспирин;
• ибупрофен;
• диклофенак.

Традиционные базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

• метотрексат;
• гидроксихлорохин;
• сульфасалазин;
• лефлуномид;

Кортикостероиды

Внутрисуставные инъекции депо-форм глюкокортикоидов

• триамцинолона гексацетонид;
• триамцинолона ацетонид;
• метилпреднизолона ацетат.

Иммуномодулирующие, цитотоксические и иммунодепрессивные препараты

• азатиоприн;
• циклоспорин.

Генно-инженерные биологические препараты

• ритуксимаб;
• абатацепт;
• анакинра;
• антагонисты ФНО-альфа (адалимумаб, этанерцепт, этанерцепт-szzs, голимумаб, цертолизумаб пегол, инфликсимаб и инфликсимаб-dyyb);
• сарилумаб;
• тоцилизумаб;
• барицитиниб ;
• тофацитиниб.

Серонегативные спондилоартропатии (серонегативные спондилоартриты) характеризуются рядом общих клинических проявлений (например, болью в спине, развитием увеита, симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта, а также кожными высыпаниями). Некоторые ассоциированы с носительством HLA-B27. Клиническое и генетическое сходство позволяет предположить, что они имеют сходные причины или патогенез. При спондилоартропатиях РФ обычно не определяется, поэтому их еще называют серонегативными спондилоартропатиями. В данную группу входят анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит и другие заболевания.

Спондилоартропатии могут развиться на фоне патологий желудочно-кишечного тракта (иногда именуемых энтеропатическими артритами), в частности при воспалительных заболеваниях толстой кишки,шунтировании тонкой кишки или болезни Уипла.

Ювенильная спондилоартропатия асимметрична, преимущественно поражает нижние конечности и обычно начинается в возрасте от 7 до 16 лет.

Спондилоартропатия может развиться и у больных без специфичных признаков, характерных для определенной спондилоартропатии (недифференцированная спондилоартропатия). Принципы лечения артрита у других больных спондилоартритами идентичны таковым при лечении реактивного артрита.

Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит является прототипом спондилоартропатии и представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалением осевого скелета, крупных периферических суставов и пальцев, ночными болями спины, ригидностью спины, выраженным кифозом, аортитом, нарушениями проводимости и передним увеитом. Для подтверждения диагноза требуется рентгенологическое выявление сакроилеита. При лечении используют НПВП и/или ингибиторы фактора некроза опухолей либо антагонисты ИЛ-17, а также лечебную физкультуру, позволяющую улучшить подвижность суставов. Анкилозирующий спондилит встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто начинается в возрасте от 20 до 40 лет

Классификация

• осевой анкилозирующий спондилит: преимущественно поражает осевые отделы скелета и на рентгеновских снимках обнаруживаются признаки, типичные для сакроилеита;
• нерадиографический анкилозирующий спондилит: клинически похож на осевой анкилозирующий спондилит, но без рентгеновских находок, типичных для сакроилеита;
• периферийный анкилозирующий спондилит: анкилозирующий спондилит, поражающий преимущественно периферические отделы скелета.

Диагностика

• рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сустава;
• исследование крови (СОЭ, содержание С-реактивного белка, HLA-B27 и общий анализ крови) или очевидные клинические критерии;
• МРТ тазового отдела позвоночника у некоторых пациентов.

Лечение

• НПВП;
• сульфасалазин, метотрексат, антагонисты ФНО-альфа или антагонисты ИЛ-17 (например, этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб);
• лечебная физкультура и вспомогательные мероприятия.

Васкулиты

Васкулит представляет собой воспаление кровеносных сосудов, соединительных тканей и внутренних органов. Васкулит может распространяться на кровеносные сосуды любого типа: артерии, артериолы, вены, венулы и капилляры. Клинические проявления патологического процесса при васкулите разнообразны и зависят от размера и местоположения пораженных сосудов, от того, насколько орган вовлечен в патологический процесс, а также от степени и характера воспалительного процесса.

Этиология

Васкулит может быть

• первичный
• вторичный

Причина первичного васкулита неизвестна. Вторичный васкулит может быть вызван инфекцией, использованием лекарственных средств или воздействием токсинов, или может проявляться как часть другого воспалительного или онкологического заболевания.

Классификация васкулитов

• болезнь Бехчета;
• кожный васкулит;
• эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера);
• гигантоклеточный артериит;
• гранулематоз с полиангиитом;
• геморрагический васкулит (связанный с иммуноглобулином-А васкулит);
• микроскопический полиангиит:
• узелковый полиартериит;
• уртикарн узелковый панартериитый васкулит;
• болезнь Хортона / ревматическая полимиалгия;
• криоглобулинемический васкулит;
• синдром артериит Такаясу;
• синдром Винивартера-Бюргера;
• синдром Ормонда;
• пурпура Шенлейна-Геноха.

Диагностика

• клиническая оценка;
• основные лабораторные тесты для выявления воспаления или дисфункции органа (например, общий анализ крови, СОЭ или С-реактивный белок, сывороточный альбумин и общий белок, АСТ и АЛТ, азот мочевины и креатинина, общий анализ мочи) и для определения стадии заболевания;
• лабораторные тесты, которые помогают определить тип васкулита (например, антинейтрофильные цитоплазматические антитела [АНЦА]), если они рекомендованы по результатам клинической оценки;
• лабораторные исследования и методы визуализации, которые могут помочь определить этиологию васкулита (например, криоглобулины, вирусный гепатит) и степень поражения органов;
• биопсия.

Лечение

• индукция ремиссии васкулита, представляющего угрозу для жизни или органа, применением кортикостероидов, часто в комбинации с циклофосфамидом или ритуксимабом (кортикостероиды, циклофосфамид, месна, ритуксимаб);
• для индукции ремиссии при менее тяжелых формах васкулита может использоваться сочетание кортикостероидов и иммунодепрессантов слабой активности (например, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) или ритуксимаба;
• поддержание ремиссии осуществляется с использованием метотрексата, азатиоприна или ритуксимаба плюс постепенное снижение дозы кортикостероидов;