Лечение рака мочевого пузыря в Германии

Рак мочевого пузыря обычно в подавляющем числе случаев представляет собой переходно-клеточную (уротелиальную) карциному. Пациенты отмечают гематурию или императивные позывы к мочеиспусканию (учащенное мочеиспускание и/или срочные позывы). При нарастании симптоматики дальнейшая обструкция мочевыводящих путей может вызвать боль. Диагностика осуществляется посредством цистоскопии и биопсии опухоли.

Лечение заключается в:

• фульгурации;
• трансуретральной резекции;
• внутрипузырных инстилляциях;
• радикальном хирургическом лечении;
• химиотерапии или комбинации этих методов.

Рак мочевого пузыря занимает 4-е место по частоте встречаемости у мужчин и реже встречается у женщин; соотношение частоты мужчины : женщины составляет около 3:1. Рак мочевого пузыря чаще встречается у европеоидов, чем у афроамериканцев; его частота увеличивается с возрастом.

Виды рака мочевого пузыря включают:

• переходно-клеточная карцинома (уротелиальная карцинома), которая составляет более 90% всех случаев (большинство опухолей являются папиллярными, имеют тенденцию к поверхностной локализации, высокой степени дифференцировки и экзофитному росту; плоские опухоли являются более коварными, склонными к более ранней инвазии и метастазированию);
• плоскоклеточный рак встречается реже, обычно у пациентов с паразитарной инвазией мочевого пузыря или хроническим раздражением слизистой;
• аденокарцинома, которая может быть первичной опухолью или в более редких случаях - метастазом рака кишечника; необходимо исключать метастатический процесс.

У более 40% больных опухоли возникают вновь в том же или другом месте слизистой мочевого пузыря, особенно если опухоли крупные, низкодифференцированные или имеют множественный рост. Рак мочевого пузыря обычно метастазирует в лимфатические узлы, легкие, печень и кости. Экспрессия мутаций опухолевого гена p53 может быть связана с прогрессированием опухоли.

Карцинома in situ в мочевом пузыре является высокозлокачественной, но неинвазивной и обычно множественной, она склонна к рецидивированию.

Клинические проявления

У большинства пациентов заболевание проявлаэтся гематурией без видимой причины. У некоторых больных заболевание начинается с анемии, гематурию обнаруживают в ходе обследования. Также в дебюте заболевания типичная симптоматика при мочеиспускании (дизурии, жжение, поллакиурия / учащенное мочеиспускание) и пиурия / наличие гноя в моче. Боль в области таза встречается при поздних стадиях рака, когда образование в тазу уже можно отчетливо пропальпировать.

Диагностика

• цистоскопия с биопсией;
• цитологическое исследование мочи.

Рак мочевого пузыря обычно можно заподозрить клинически с помощью цитологического анализа мочи, при котором иногда выявляют злокачественные клетки. Первоначально проводятся цистоскопия и биопсия патологических очагов, т.к. эти исследования необходимы, даже если цитологический анализ мочи отрицательный. Методы выявления антигенов в моче не рекомендуются для рутинной диагностики. Они используются при подозрении на наличие раковой опухоли, но результаты цитологии отрицательны.

При начальных стадиях опухолевого процесса (стадия Т1 или более поверхностные опухоли), составляющих до 70–80% случаев, достаточной для определения стадии является цистоскопия с биопсией. Но если биопсия показывает более инвазивный характер опухоли, чем поверхностная плоская опухоль, то показана дополнительная биопсия, включая биопсию мышечной ткани. При выявлении мышечной инвазии опухоли (стадия Т2 и выше), назначают КТ брюшной полости и малого таза и рентгенографию грудной клетки для определения местной распространенности опухоли и исключения метастазов. Пациентам с инвазивными опухолями проводится бимануальное исследование (пальцевое ректальное исследование у мужчин, прямокишечно-влагалищное исследование у женщин) во время анестезии при выполнении цистоскопии с биопсией. Используется стандартная система стадирования TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы).

Лечение

• трансуретральная резекция (ТУР) опухоли и внутрипузырная терапия (при поверхностном раке);
• цистэктомия (при инвазивном раке);
• поверхностный рак.

Поверхностные опухоли могут быть полностью удалены путем трансуретральной резекции или коагуляции. Курс химиотерапии, например, митомицин С, могут уменьшить риск рецидива. При карциноме in situ и других низкодифференцированных поверхностных переходно-клеточных опухолях иммунотерапия (например, внутрипузырной бациллой Кальметта-Герена / БЦЖ) после трансуретральной резекции обычно более эффективна, чем инстилляции химиотерапевтических препаратов. Инстилляции могут назначаться с интервалом от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц в течение 1−2 лет.

Инвазивный рак

При опухолях, которые прорастают в мышечный слой оболочки (т.е. стадии Т2 и выше) обычно требуется радикальная цистэктомия (полное удаление мочевого пузыря и соседних органов) с последующим отведением мочи; резекция мочевого пузыря возможна менее чем у 5% больных. У больных с местнораспространенными опухолями цистэктомия все чаще выполняется после неоадъювантной химиотерапии. Расширенная лимфаденэктомия во время операции может увеличить выживаемость. Отведение мочи обычно включает ее перенаправление через тонкокишечный резервуар в уростому на поверхности живота и сбор в наружный мочеприемник. Альтернативные методы, такие как создание ортотопического артифициального мочевого пузыря или отведение мочи с образованием кожной стомы, становятся более распространенными и подходят многим пациентам. В обоих случаях внутренний резервуар создается из фрагмента тонкой кишки. В случае ортотопического неоцистита, резервуар соединяется с уретрой. Пациенты опорожняют резервуар путем расслабления тазовых мышц и увеличения внутрибрюшного давления таким образом, чтобы моча проходила по уретре наиболее естественным путем. Большинство пациентов удерживают мочу в течение дня, но некоторое недержание может отмечаться ночью. При континентных способах отведения резервуар соединяется с удерживающей стомой на брюшной стенке. Пациенты опорожняют резервуар путем самостоятельной катетеризации через одинаковые промежутки времени в течение дня.

Протоколы, которые сочетают в себе химиотерапию и лучевую терапию, позволяют сохранить мочевой пузырь и могут предназначаться для некоторых пожилых пациентов или тех, кто отказывается от радикальных хирургических методов. Эти протоколы могут обеспечить 5-летнюю выживаемость 20–40%.

Пациентов необходимо повторно обследовать каждые 3–6 мес на предмет прогрессирования или рецидивирования заболевания.

Метастатический или рецидивный рак

Метастатические опухоли требуют химиотерапии, которая часто оказывается эффективной, но редко приводит к излечению, за исключением случаев, когда метастазы ограничены лимфатическими узлами. Комбинированная химиотерапия может продлить жизнь больным с метастатическими опухолями.

Лечение рецидивного рака зависит от клинической стадии, места рецидивирования и предыдущего лечения. Рецидив после трансуретральной резекции поверхностных опухолей обычно лечат путем повторной резекции или коагуляции.