Лечение лейкемии (лейкозов) в Германии

Лейкозы представляют собой группу злокачественных лейкоцитарных новообразований, поражающих костный мозг, циркулирующие лейкоциты и отдельные органы, такие как селезенку и лимфоузлы.

Этиология

Риск развития лейкозов повышается при:

наличии в анамнезе воздействия ионизирующего излучения (например, после атомной бомбардировки в Нагасаки и Хиросиме) или химических соединений (например, бензол);
предшествующем лечении некоторыми цитостатическими препаратами, такими как прокарбазин, алкилирующими препаратами (производными нитрозомочевины, циклофосфамидом, мелфаланом) и производными подофиллотоксина (этомозидом (в РФ не зарегистрирован), тенипозидом);
инфицировании вирусами (например, Т-лимфотропным вирусом человека 1 и 2 типа, вирусом Эпштейна–Барр);
наличии хромосомных транслокаций;
наличии в анамнезе ряда заболеваний, таких как иммунодефицитные состояния, хронические миелопролиферативные заболевания, хромосомные нарушения (например, анемия Фанкони, синдром Блума, атаксия-телеангиэктазия, синдром Дауна, болезнь Брутона).

Патофизиология

Злокачественная трансформация, как правило, происходит на уровне плюрипотентных стволовых клеток, хотя иногда и в коммитированных стволовых клетках с ограниченной способностью к дифференцировке. Патологическая пролиферация, клональная экспансия и угнетение апоптоза (программируемой клеточной гибели) приводят к замещению нормальных элементов крови опухолевыми клетками.
Клинические проявления лейкоза обусловлены подавлением нормального гемопоэза и инфильтрацией органов лейкозными клетками. Опухолевые клетки продуцируют ингибиторы гемопоэза и замещают в костном мозге нормальные клеточные элементы, что приводит к угнетению гемопоэза с развитием анемии, тромбоцитопении и гранулоцитопении. Инфильтрация органов приводит к увеличению печени, селезенки, лимфоузлов, иногда поражаются почки и гонады. Инфильтрация мозговых оболочек приводит к клиническим проявлениям, характерным для повышения внутричерепного давления (например, паралич черепных нервов).

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЛЕЙКЕМИИ В ГЕРМАНИИ

Симптомы лейкемии

Симптомы лейкемии весьма различны и, как правило, появляются при острой форме лейкоза. Хроническая лейкемия может долгое время, даже в течение многих лет, протекать бессимптомно и диагностироваться только на основании рутинного анализа крови (особенно это касается хронической лимфобластной лейкемии). При остром лейкозе симптомы чаще всего возникают из-за недостатка клеток крови (при анемии, инфекциях и кровотечении), повышения вязкости лейкозных клеток или из-за нарушения работы органов, вызванного лейкозными клетками.

Хронические формы лейкемии могут сопровождаться похожими, хотя и более размытыми, долго развивающимися симптомами. Кроме того, может наблюдаться повышение температуры тела при отсутствии инфекции, снижение веса и сильное потоотделение по ночам. В некоторых случаях симптомы могут быть вызваны увеличением лимфатических узлов или селезенки.

Чаще всего при вышеуказанных симптомах диагностируется анемия (недостаток эритроцитов), при которой уровень гемоглобина падает ниже нормы, пониженные лейкоциты (белые клетки крови) при острых формах лейкемии и повышенные лейкоциты при хронических формах, а также понижение тромбоцитов в крови. Анемия проявляется усталостью, бледностью, учащенным сердцебиением, шумом в ушах и общим недомоганием. Низкий уровень тромбоцитов вызывает склонность к кровотечениям, которая проявляется, например, в виде самопроизвольных синяков, носового кровотечения, кровоточивости десен и долгой кровоточивости ран. Снижение уровня лейкоцитов ведет к повышенной восприимчивости к инфекциям. Хотя при хронических формах лейкемии лейкоциты в крови повышаются, уровень здоровых белых кровяных клеток в костном мозге и крови понижается, что может привести к повышенной восприимчивости к инфекциям.

Лечение лейкемии

Лечение лейкемии осуществляется под руководством гематолога. В Финляндии пациентов с острыми формами лейкемии обычно направляют на лечение в гематологическое отделение университетской больницы. Терапия хронических форм может проводиться также в отделениях гематологии других медучреждений: лечение, как правило, проводится амбулаторно, нахождения в стационаре не требуется. Стандартное лечение лейкемии включает терапию различными химиотерапевтическими препаратами, в некоторых случаях в сочетании с антителами, распознающими раковые клетки. Наряду с этим проводится поддерживающая терапия, например, прием препаратов крови, антибиотиков, лекарств от тошноты, препаратов, защищающих слизистую желудочно-кишечного тракта и почки.

При острых формах лейкемии пациент сначала получает большую дозу химиотерапии (индукционная терапия) для того, чтобы удалить лейкозные клетки из крови костного мозга (добиться так называемой морфологической ремиссии). При положительном результате данного этапа лечения проводятся разные виды терапии для улучшения реакции организма на лечение, на медицинском языке называемые консолидационной терапией. Если этими методами вылечить лейкемию не удается, или она рецидивирует, может быть рассмотрен вариант пересадки донорских стволовых клеток (аллогенной трансплантации). Поиск подходящего донора – задача довольно сложная, так как у донора и пациента должен быть идентичный тип ткани. На роль донора чаще всего подходят родные братья или сестры пациентов, но подходящий донор может быть также найден в соответствующем реестре добровольцев. Поиск ведется по Европейскому, Американскому и Канадскому реестру доноров стволовых клеток. В реестре общее число потенциальных доноров составляет около 22 млн. человек.

Пересадка стволовых клеток представляет собой очень сложную процедуру, и некоторым пациентам она не может быть проведена. В некоторых случаях данная процедура может привести к смерти. Смерть может наступить из-за токсичности процедуры, возможного отторжения чужеродных клеток и рецидива болезни.

Повторная лейкемия часто встречается у взрослых пациентов. Большинство детей, перенесших лейкоз, выздоравливает. Благодаря современному лечению самую распространенную форму лейкемии у детей, острый лимфобластный лейкоз, удается вылечить в более чем 80% случаев.

Компания msp group germany рекомендует своим пациентам, страдающим злокачественными заболеваниями крови и костного мозга лечение в крупнейших в Германии и Европе центров трансплантации стволовых клеток, качество работы которых подтверждено постоянными процедурами сертификации (сертификат EQ-Zert Европейского Института сертификации систем управления и персоналом; сертификат Европейского общества онкологии (ESMO); сертификат системы управления качеством в соответствии со стандартом DIN ISO 9001:2008).

Эти клиники являются мировыми лидерами в области трансплантации стволовых клеток при миелофиброзе, в том числе и пациентам в возрасте старше 70 лет. Эти клиники также являются центрами научных и клинических исследований в области программирования и перепрограммирования Т-клеток, трансляционной гематологии и онкологии, моделирования молекулярной динамики, способы удлинения теломер, ведение регистра теломерпатий и апластических синдромов, ведение гематологического биобанка.

Все рекомендуемые клиники и отделения располагают

стерильными отделениями для аллогенной трансплантации стволовых клеток со специальной системой очистки воздуха (фильтрация с помощью высокоэффективного воздушного фильтра; все палаты отделения изолированы от остальной части клиники);
амбулаторными смотровыми кабинетами;
процедурными для проведения инфузионной и трансфузионной терапии;
лабораториями гемотологической диагностики;
лабораторией обработки стволовых клеток и криоконсервации;
междисциплинарной онкологической амбулаторией.

Классификация лейкозов

Первоначально термины «острый» и «хронический» лейкоз относились к продолжительности жизни больных, но в настоящее время лейкозы классифицируются по степени зрелости клеток.

Острые лейкозы

Острые лейкозы (острая лейкемия) представлены преимущественно незрелыми низкодифференцированными клетками (обычно бластными формами). Острые лейкозы разделяются на лимфоидные (ОЛЛ— острый лимфолейкоз (ОЛЛ): острую миелобластную лейкемию (острый миелобластный лейкоз, острый миелолейкоз, острый миелобластоз) и острую лимфобластную лейкемию) и миелоидные (ОМЛ— острый миелолейкоз (ОМЛ)), которые делятся в свою очередь на подтипы.

Хронические лейкозы

Хронические лейкозы состоят из более зрелых клеток. Они обычно проявляются аномальным лейкоцитозом с или без цитопении у больных без других симптомов. Клинические проявления и лечение при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ— хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)) и хроническом миелолейкозе (ХМЛ— хронический миелолейкоз (ХМЛ)) значительно различаются.

Говоря о хронической лейкемии, следует упомянуть две наиболее часто встречающиеся формы: хроническую лимфобластную лейкемию (самый распространенный вид лейкоза) и хроническую миелобластную лейкемию. К более редким хроническим формам лейкоза относятся: Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, волосковоклеточный лейкоз и лейкоз из больших гранулярных лейкоцитов.

Миелодиспластические синдромы

Миелодиспластические синдромы (миелодиспластический синдром) включают прогрессирующую недостаточность костного мозга с меньшим количеством бластных клеток (< 30%), чем при ОМЛ; в 40–60% они трансформируются в ОМЛ.

Лейкемоидная реакция

Лейкемоидная реакция представляет собой гранулоцитарный лейкоцитоз (т. е. количество лейкоцитов > 30 000/мкл), продуцируемый нормальным костным мозгом в ответ на системную инфекцию или рак. Хотя она не является неоплазией, лейкемоидная реакция с очень высоким лейкоцитозом может потребовать дифференциальной диагностики с ХМЛ (хронический миелолейкоз (ХМЛ)).

На сегодняшний день существуют передовые методы лечения лейкемии и найдены эффективные способы терапии различных форм этой болезни. Хроническая миелобластная лейкемия стала первым видом рака крови, для терапии которого был разработан комплекс целенаправленного лечения, благодаря чему в большинстве случаев течение лейкоза удается контролировать и добиваться ремиссии. Прогноз выздоровления пациентов с данным видом лейкемии значительно улучшился. При лечении других видов лейкемии с помощью химиотерапии и совмещенных с ней антител достигаются положительные результаты, а трансплантация стволовых клеток, взятых у здоровых людей (аллогенная пересадка стволовых клеток, пересадка костного мозга), все чаще дает положительные результаты.

Факторы риска лейкемии

Как правило, причину лейкемии установить не удается. Известно, однако, что, если у пациента был ранее диагностирован иной вид рака, то это может в некоторых случаях спровоцировать лейкемию (вторичный лейкоз). Еще одной причиной возникновения лейкемии могут стать различные генетические нарушения. При хронической миелобластной лейкемии (хроническом миелолейкозе) в самом раннем предшественнике клеток крови, стволовой клетке, вследствие замены участков 9 и 22 хромосом образуется мутантная (филадельфийская) хромосома, вызывающая рак крови. Причины возникновения других видов лейкемии на сегодняшний день изучены недостаточно. Некоторые факторы, например, ионизирующее излучение, контакт с растворителями (особенно бензолом) и другими химикатами, определенные виды химиотерапии, некоторые вирусы и редкие наследственные и врожденные заболевания повышают риск лейкемии.

Преимущества лечения лейкозов в Германии

терапия онкологических заболеваний в Германии в условиях профильных клиник и отделений и в центрах комплексной онкологии;
высочайшие в мире показатели 5-летней выживаемости;
адекватная (по возможности щадящая) терапия с учетом возрастных и психологических особенностей пациента, соответствующая степени распространения и агрессивности заболевания;
междисциплинарное сотрудничество гематологов-онкологов, хирургов, радиологов, химиотерапевтов, специалистов в области ядерной медицины и лучевой терапии, психоонкологов;
мультимодальная терапия;
успешные аутологичные и аллогенные (донорские) трансплантации гемопоэтических стволовых клеток;
аллогенные трансплантации стволовых клеток из периферической крови или костного мозга от родственного или неродственного донора при лечении лейкемий, множественных миелом, лимфом, миелодисплазий и миелофиброза;
неукоснительное следование международным протоколам аллогенной трансплантации стволовых клеток крови и костного мозга;
уникальные программы предотвращения тяжелых реакции «трансплантат против хозяина»" с использованию антисывороток и протоколов генной терапии;
низкодозные протоколы кондиционирования (так называемые минитрансплантации) для пациентов, страдающих множественной миеломой, лимфомой, лейкемией,
миелодисплазией или миелофиброзом;
протоколы применения донорских лимфоцитов (адаптивная иммунотерапия) для предотвращения и лечения рецидивов заболеваний;
вакцинационные стратегии после трансплантации для лечения минимального остаточного заболевания;
аутогенные трансплантации стволовых клеток крови для лечения всех гематологических неоплазий и солидных опухолей.

Наш сервис

Мы будем рады проконсультировать вас онлайн или по телефону на русском языке и оказать помощь в любом случае — если диагноз уже подтвержден или имеется подозрение на заболевание. Разумеется, мы подберем наилучший вариант терапии для вас или ваших близких.

Если пациент не может приехать в Германию лично, мы предлагаем удаленную онлайн-консультацию или письменное заключени-экспертизу нейроонкологов, нейрохирургов, нейрорадиологов.
Для обработки запроса нам необходимы сканы переводов ваших медицинских документов:

актуальные (не старше 3 месяцев) снимки МРТ и компьютерной томографиив формате DICOM (jpeg и другие форматы не принимаются);
письменное заключение о проведенной магнитно-резонансной и компьютерной томографии на немецком или английском языке;
актуальное медицинское заключение (хронологическая история болезни пациента, включая последние результаты обследований — этапный эпикриз) немецком или английском языке;
результаты гистологического исследования, если они не указаны во врачебном заключении;
данные о проведенном ранее лечении;
все документы иметь название (например, "Этапный эпикриз", "Гистологическое исследование", "Заключение МРТ" с указанием даты проведения).

Где лечить лейкемию
CAR-T-клеточная терапия

Центр комплексной онкологии Ахен Бонн Кельн Дюссельдорф (CIO ABCD)

Центр комплексной онкологии Ахен Бонн Кёльн Дюссельдорф (CIO ABCD), основанный в сентябре 2018 года, объединяет все онкологические клиники и центры Университетских клиник Ахена, Бонна, Кельна и Дюссельдорфа. Все четыречлена объединения сертифицированы Немецким онкологическим обществом (DKG) в качестве онкологических центров. Около 200 клиник, центров и научно-исследовательских институтов входят в структуру CIO ABCD. Имея статус онкологического центра передового опыта, CIO ABCD с 2019 года финансируется Немецким благотворительным фондом помощи онкологическим больным "Deutsche Krebshilfe e.V. Центр ежегодно оказывает амбулаторные и стационарные услуги более 100 000 онкологических пациентов. Центр комплексной онкологии Ахен Бонн Кельн Дюссельдорф является одним из самых крупных и авторитетных центров в Европе гематологии, онкологии, гемостазеологии и трансплантации стволовых клеток у детей и взрослых. Кроме того, CIO ABCD продвигает и поддерживает проекты фундаментальных исследований рака, трансляционные онкологические исследования и межрегиональные совместные клинические исследования, проводимые международно признанными рабочими группами и ассоциациями. Это позволяет включать онкологических пациентов в клинические исследования. В настоящий момент в Центре проводится более 600 клинических исследований в рамках работы 32 междисциплинарных проектных групп. Кроме того, с согласия пациента образцы удаленных тканей хранятся в так называемом биобанке. В рамках исследовательских проектов CIO в созданы рабочие группы исследующих иммунологические и опухолевые процессы. Междисциплинарное сотрудничество членов CIO направлено на предоставление онкологическим пациентам максимально возможных компетенции и опыта благодаря сотрудничеству всех его экспертов. В CIO исследования, диагностика, планирование терапии и последующий уход, а также образование, подготовка и повышение квалификации централизовано координируются между различными направлениями и учреждениями.

Под руководством профессора д-ра медицины Тима Кр. Брюммендорфа (Ахен), профессора д-ра медицины Петера Броссарта (Бонн), профессора д-ра медицины Норберта Гаттермана (Дюссельдорф), профессора д-ра

медицины Инго Шмидта-Вольфа (Бонн), профессора д-ра медицины Юргена Вольфа (Кельн) работает коллектив высококлассных специалистов, медиков и ученых, в особенности в лечении множественной миеломы, лейкоза и лимфомы.

Онкологи Центра комплексной онкологии Ахен Бонн Кельн Дюссельдорф располагают обширнейшим опытом в лечении множественной миеломы, лейкоза и лимфом.

множественная миелома;
острый лейкоз;
хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) и другие миелопролиферативные неоплазии;
хронический лимфоцитарный лейкоз и волосатоклеточный лейкоз; лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома;
саркомы;
миелодиспластический синдром;
трансплантация костного мозга/стволовых клеток;
апластическая анемия; рак легких / бронхогенная карцинома;
опухоли области головы и шеи;
меланома.

CIO ABCD — это:

> 225 врачей, в том числе более 40 профессоров;
индивидуальный подбор терапии для > 15,000 пациентов в год;
тесная связь научно-исследовательской работы и клинического опыта; возможность лечения в рамках междисциплинарных амбулаторных онкологических центрах;
собственные отделения трансплантации стволовых клеток костного мозга для детей и взрослых;
ведущая роль в Германии в разработке анти-CD19 CAR T-клеточной терапии — Тисагенлеклейсела или CTL019, Kymriah® для лецения рецидивирующей или рефрактерной диффузной В-крупноклеточной лимфомы (DLBCL);
клинические исследования, посвящнные использованию CAR T-клеточной терапии для более широкого спектра заболеваний.

CAR-T-клеточная терапия в Центре комплексной онкологии Ахен Бонн Кельн Дюссельдорф

CIO ABCD — одно из немногих учреждений в Германии, где проводится CAR T-клеточная терапия – инновационный метод клеточной терапии редких видов лейкемии и редких лимфом – при котором собственные иммунные клетки «учатся» атаковать раковые клетки. При этом клетки иммунной системы (T-клетки) генетически перепрограммируются таким образом, что они уничтожают опухолевые клетки.

Новый терапевтический подход в лечении редких и очень агрессивных опухолей заключается в использовании так называемых химерных рецепторы антигена T-клеток в борьбе против двух редких форм лейкемии (рака крови) и злокачественной лимфомы. CAR-T-клеточная терапия (Chimeric Antigen Receptor T-Cell, или T-клетки с химерным антигенным рецептором) заключается в извлечении T-лимфоцитов из организма пациента посредством афереза — технологии, позволяющей разделить кровь на компоненты и получить определенное количество лимфоцитов. Затем проводится их модификация, чтобы они могли распознавать и атаковать опухолевые клетки, и они вводятся обратно в организм пациента, чтобы после их перепрограммирования они распознавали, атаковали и разрушали раковые клетки.

Лейкозы и лимфомы, возникающие вследствие патологического изменения или злокачественного перерождения B-лимфоцитов, имеют общий признак — они экспрессируют на своей поверхности белок или антиген под названием CD19. Когда развивается рак, лимфоциты не могут распознавать антиген и, вследствие этого, не могут атаковать и препятствовать размножению раковых клеток. Благодаря генной инженерии можно перепрограммировать лимфоциты и ввести в них генную информацию, чтобы эти клетки экспрессировали на поверхности химерный рецептор, или CAR-T, который будет распознавать опухолевый антиген (CD19) и разрушать злокачественные клетки.

Описанная процедура в настоящий момент допущена к применению при следующих диагнозах: диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (DLBCL) и острая лимфоцитная лейкемия (ALL). Это редкие и очень

агрессивные опухоли иммунной системы, которые без своевременного лечения быстро приводят к летальному исходу, и до появления CAR-T-клеточная терапия лечились химио- и радиотерапией.

Кому показана CAR-T-клеточная терапия

В настоящее время она показана детям, подросткам и молодым взрослым пациентам до (3–25 лет) с рефрактерной формой B-клеточного острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) с плохим прогнозом. Терапия CAR-T 19 показана пациентам с лейкозом, у которых отмечался по меньшей мере один рецидив после трансплантации костного мозга, или два-три рецидива после применения других методов лечения. В целом, речь идет о пациентах, у которых не удается достичь ответа на лечение и нет возможности выбрать терапевтический метод среди традиционных — химиотерапии и трансплантации костного мозга.

Революционный прорыв в терапии редких форм рака крови и лимфом

Для использования необходимых при CAR-T-терапии медикаментов, медицинкое учреждение должно подтвердить соблюдение норм и рекомендаций Европейского агентства, регулирующего использование лекарственных препаратов (EMA) в области применения дорогостоящих и высокочувствительных медикаментов. Учреждение должно располагать достаточным опытом трансплантации клеток, оборудованием, структурами и технологиями (отделение афереза, отделение трансплантации клеток-предшественников гемопоэза, отделение интенсивной терапии). До лета 2018 года CAR-T-терапия была доступна только для пациентов из стран ЕС в рамках клинических исследований. Но после одобрения этого метода Европейским агентством по лекарственным средствам стало возможно его широкое использование, в том числе и для иностраннх пациентов.