Пожалуйста, используйте услугу обратной связи и получите бесплатную консультацию у наших русскоязычных сотрудников!

Ваши данные

Фамилия, имя*
Дата рождения*
Адрес*
Страна*
Номер телефона*
E-Mail*

Данные вашего загранпаспорта

серия, номер, кем выдан, действителен дo

Наличие Шенгенской визы*

Для лечения

Основной диагноз*
Сопутствующие заболевания*
Предполагаемая дата лечения в Германии*

Основная цель поездки*

Я хотел бы дополнительно получить консультации следующих специалистов

Дополнительная информация для клиники (прикрепите результаты обследований)

Ваше сообщение
Файлы

Для поездки

Мне нужен номер в*

Мне понадобится

*Обязательные для заполнения поля

Этот сайт защищен reCAPTCHA. Google Политика конфиденциальности и Условия использования.

Я соглашаюсь с условиями и политикой конфиденциальности. Подробнее

Я даю согласие на пересылку медицинских данных, а также на проведение всей последующей корреспонденции посредством E-Mail без применения особой системы кодирования данных.

Остались вопросы? Свяжитесь с нами!

Пожалуйста, заполните форму заявки или свяжитесь с нами по телефону.

*Обязательные для заполнения поля

Этот сайт защищен reCAPTCHA. Google Политика конфиденциальности и Условия использования.

Я соглашаюсь с условиями и политикой конфиденциальности. Подробнее
Я даю согласие на пересылку медицинских данных, а также на проведение всей последующей корреспонденции посредством E-Mail без применения особой системы кодирования данных.
x