ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧНИКОВ В ГЕРМАНИИ

• Рак яичников поражает преимущественно женщин на стадии постменопаузы или перименопаузы; риск увеличивается при неспособности к деторождению, задержке родов, раннем начале менструаций, задержке менопаузы и некоторых генетических маркерах.

• Ранние симптомы (например, диспепсия, вздутие живота, чувство быстрого насыщения, боли при метеоризме, боль в спине) являются неспецифичными.

• Если предполагают рак, выполняют ультрасонографическое исследование, измеряют опухолевые маркеры (например, СА 125) и определяют стадию опухоли хирургически.

• Скрининг асимптоматических женщин с помощью ультрасонографического исследования и/или СА 125 не является показательным, если мутация BRCA не является высокой.

• Как правило, лечение заключается в гистероэктомии, двусторонней сальпингоовариэктомии и химиотерапии (например, карбоплатином и паклитакселом).

У пациенток с мутациями гена BRCA1 или BRCA2 риск рака яичника и в меньшей степени рака молочной железы снижается, если после завершения репродуктивной функции выполняется профилактическая двусторонняя сальпингоофорэктомия. Риск рака оказывается ниже при таком подходе по сравнению с наблюдением. Пациентов с мутациями генов BRCA1 или BRCA2 следует направлять на консультацию к онкогинекологу.

Маркеры опухоли

Маркеры опухоли, в том числе, β-субъединица человеческого хорионического гонадотропина (β-ХГЧ), ЛДГ, α-фетопротеин, ингибин и СА 125, обычно измеряют у пациенток молодого возраста, у которых выше риск возникновения неэпителиальных опухолей (например, герминогенных или стромальных). У пациенток в пери- и постменопаузе измеряется только СА 125, поскольку у женщин этой возрастной группы с раком яичников преобладают эпителиальные опухоли. В 80% случаев распространенного эпителиального рака яичников значение СА 125 повышено, но может отмечаться незначительное его увеличение при эндометриозе, воспалительных заболеваниях органов малого таза, беременности, при фиброзных опухолях, перитонеальном воспалении или неовариальном перитонеальном раке. Наличие смешанной солидной или кистозной опухоли в малом тазу у женщин в периоде постменопаузы, особенно при повышении СА 125, позволяет предположить рак яичников.

Биопсия

Биопсия в плановом порядке не рекомендуется, кроме тех случаев, когда пациентка является кандидатом на хирургическое вмешательство. В этих редких случаях, биоптат получают посредством аспирационной биопсии (для опухолей) или пункционной биопсии (для асцитической жидкости).

Если по результатам ультрасонографии образование представляется доброкачественным, гистологическое исследование не требуется; ультрасонографию следует повторить через 6 недель. Подобные доброкачественные образования включают доброкачественные кистозные тератомы (дермоидные кисты), фолликулярные кисты и эндометриомы.

У асимптоматических женщин со средней степенью риска следует проводить скрининговое гинекологическое обследование каждые 1-3 года в возрасте от 18 до 40 лет, и ежегодно в других случаях. Хотя данные обширных клинических исследований показывают, что CA 125 имеет высокую специфичность (в одном исследовании до 99,9%), чувствительность является средней (71% в одном исследовании), и положительная прогностическая ценность невысокая; поэтому CA 125 не рекомендован как скрининговый тест для асимптоматических женщин со средней степенью риска. Женщинам с бессимптомным течением заболевания проводят скрининг с использованием ультрасонографии и серологическим определением маркеров опухоли СА 125, что, в некоторых случаях, помогает выявить рак яичников, но не улучшает исход лечения, даже в подгруппах высокого риска (включающих женщин с мутациями в гене BRCA). Тем не менее, рекомендуется проводить скрининг для выявления аномалий гена BRCA, если в семейном анамнезе присутствует:

• диагностированный рак яичника у родственницы 1-й степени родства в возрасте до 40 лет;

• диагностированный рак молочной железы и яичника только у одной родственницы 1-й степени родства; один из видов рака диагностирован в возрасте до 50 лет;

• два случая развития рака яичника у родственниц 1-й и 2-й степени родства по одной линии;

• два случая развития рака яичника и один случай развития рака молочной железы у родственниц 1-й и 2-й степени родства по одной линии;

• один случай развития рака молочной железы и один случай развития рака яичника у родственниц 1-й или 2-й степени родства по одной линии, если рак молочной железы диагностирован до 40 лет, рак молочной железы – до 50;

• два случая рака молочной железы у родственниц 1-й и 2-й степени родства по одной линии, диагностированные в возрасте до 50 лет;

• два случая рака молочной железы у родственниц 1-й и 2-й степени родства по одной линии, один из них диагностирован в возрасте до 40 лет.

Если у женщины из евреев Ашкенази в семейном анамнезе присутствует один случай диагностированного рака яичника до 50 лет, следует рассмотреть возможность скринингового исследования аномалий в гене BRCA.

При подозрении на рак и подтвержденном диагнозе стадирование проводят хирургическим путем.
При подозрении на рак в ранней стадии стадирование может быть проведено с помощью лапароскопии или роботизированной лапароскопической хирургии. В противном случае, требуется срединная лапаротомия для доступа к верхнему отделу брюшной полости. Осматривают и пальпируют все перитонеальные поверхности, правый и левый купол диафрагмы, все органы брюшной полости и таза. Выполняют забор жидкости из малого таза, брюшных каналов и диафрагмы и множественных биоптатов брюшины из центральных и боковых отделов таза и брюшной полости. При начальных стадиях рака удаляют сальник и берут биоптат тазовых и пара-аортальных лимфатических узлов.

Стадии рака также классифицируются гистологически от 1 (наименее агрессивной) до 3 (наиболее агрессивной). Наиболее современные классификации различают эпителиальный рак яичников как низкозлокачественный (класс 1) или высокозлокачественный (класс 2 или 3).

Пятилетняя выживаемость при лечении:

• Стадия I: 70 – 100%

• Стадия II: 50 – 70%

• Стадия III: 20- 50%

• Стадия IV: 10 – 20%

Прогноз менее благоприятен при более высокой злокачественности опухоли и в тех случаях, когда невозможно удалить всю явно пораженную ткань хирургическим путем; прогноз наиболее благоприятен, если диаметр пораженного участка удается уменьшить до < 1 см в диаметре или в идеале довести до микроскопического остаточного количества(циторедуктивная операция). На стадиях III и IV частота рецидивов приблизительно равна 70%.