Лечение лимфосаркомы и лимфомы Ходжкина в Германии

Лимфома Ходжкина, или лимфогранулематоз представляет собой локализованную или диссеминированную пролиферацию клеток лимфоретикулярной системы, поражающую лимфатические узлы, селезенку, печень или костный мозг. Симптомами заболевания могут быть лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов), лихорадка, ночная потливость, потеря веса, кожный зуд, спленомегалия (умеренное увеличение размеров селезенкии) и гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени). Диагноз ставится на основании данных биопсии лимфатических узлов. Лечение включает химиотерапию с использованием и без использования лучевой терапии и в 75% случаев приводит к излечению больных.

Соотношение пациентов с этим диагнозом ― мужчины: женщины составляет 1,4:1. Заболевание редко встречается у детей до 10 лет, чаще всего выявляется в возрастной группе от 15 до 40 лет и у людей старше 50–60 лет.

Патофизиология лимфомы Ходжкина

Лимфома Ходжкина развивается как локальная трансформация клеток В-клеточной природы, приводящая к появлению патогномоничных двухъядерных клеток Рид–Штернберга. Причина развития этого заболевания неизвестна, однако определенное значение имеют генетическая предрасположенность и влияние окружающей среды

  • профессия, в т. ч. работа в деревообрабатывающей промышленности;
  • история воздействия фенитоина (противоэпилептического лекарственного средства);
    лучевой терапии;
  • история воздействия химиотерапии;
  • инфицирование вирусом Эпштейна–Барр;
  • инфицирование палочкой Коха Mycobacterium tuberculosis,
  • инфицирование герпесвирусом 6 типа;
  • ВИЧ.

Риск заболевания также повышен у больных, у которых проводилась иммуносупрессивная терапия (например, после трансплантации органов), у больных с врожденной недостаточностью иммунитета (атаксия-телеангиэктазия, синдром Клайнфельтера, синдром Чедиака–Хигаси, болезнь Вискотта–Олдрича) и с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, целиакия, синдром Шенгрена, системная красная волчанка).

У большинства больных также развивается медленно прогрессирующая недостаточность клеточного иммунитета (функции Т-клеток), что при распространенных стадиях заболевания может приводить к частому возникновению бактериальных и, реже, грибковых, вирусных и протозойных инфекций. Защищенность человеческого организма от регулярного попадания во внутреннюю среду чужеродных возбудителей (продукция антител) у больных на распространенных стадиях заболевания также обычно бывает угнетена. Смерть больных нередко наступает от сепсиса.

Клинические признаки

У большинства больных наблюдается безболезненное увеличение шейных лимфоузлов. В ряде случаев может возникать болезненность пораженных лимфатических узлов сразу после приема алкогольных напитков, что позволяет установить диагноз на ранних этапах; механизм этого феномена остается неизвестным.

Другие проявления заболевания развиваются с его распространением по клеткам соединительной ткани, как правило. Достаточно рано может появляться сильный зуд. К общим симптомам относятся лихорадка, обильная ночная потливость и беспричинная потеря веса (> 10% массы тела за 6 месяцев). Наличие этих симптомов может свидетельствовать о вовлечении медиастинальных и/или ретроперитонеальных лимфатических узлов, внутренних органов ― печени или костного мозга. Часто выявляется спленомегалия (умеренное увеличение размеров селезенки); присутствует гепатомегалия. У больных часто встречается лихорадка Пеля–Эбштейна (лихорадка продолжительностью несколько дней, сменяющаяся нормальной или пониженной температурой, длящейся от нескольких дней до нескольких недель). На распространенных стадиях заболевания часто развивается кахексия (крайнее истощение организма).

Поражение костного мозга обычно протекает бессимптомно, однако может сопровождаться развитием остеобластных очагов и, в отдельных случаях, болевым синдромом и компрессионными переломами. Поражение ЦНС, желудка и кожи встречается редко, чаще всего у больных лимфомой Ходжкина, обусловленной ВИЧ.

Локальное сдавление опухолями часто вызывает следующие симптомы:

  • желтуху, обусловленную интрапеченочным или экстрапеченочным сдавлением желчных протоков;
  • отеки ног за счет сдавления лимфатических сосудов таза или паха;
  • одышку и хрипы за счет компрессии верхних дыхательных путей;
  • образование абсцессов в легких за счет инфильтрации легочной паренхимы.

Эпидуральная инвазия со сдавлением костного мозга может приводить к развитию параплегии. Синдром Горнера (окулосимпатический синдром) и паралич гортани являются признаками сдавления увеличенными лимфатическими узлами шейных симпатических нервов и возвратного гортанного нерва. Сдавление корешков спинного мозга приводит к невралгии.

Диагностика

  • рентген органов грудной клетки;
  • КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза;
  • общий анализ крови, биохимический анализ крови (щелочная фосфатаза, ЛДГ, показатели функции печени, альбумин, кальций, креатинин);
  • биопсия лимфоузла;
  • ПЭТ для стадирования;
  • МРТ при наличии неврологических симптомов;
  • биопсия костного мозга – в отдельных случаях

Лимфома Ходжкина может подозреваться у больных с безболезненной лимфаденопатией или увеличением внутригрудных лимфоузлов, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки. Аналогичную лимфаденопатию могут вызывать инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, цитомегаловирус, неходжкинские лимфомы или лейкозы. Сходная рентгенографическая картина может наблюдаться при раке легкого, саркоидозе или туберкулезе (для оценки объемных образований средостения.

Следующим шагом после рентгенографии органов грудной клетки являются КТ или ПЭТ-Кт; в случае подтверждения данных при КТ или ПЭТ-исследовании органов грудной клетки выполняется биопсия лимфоузлов под рентгеновским контролем органов грудной клетки. Если увеличены только лимфоузлы средостения, выполняется медиастиноскопия или процедура по Чемберлену (ограниченная левая задняя торакотомия, позволяющая выполнить биопсию медиастинальных лимфоузлов, недоступных при медиастиноскопии). Также может выполняться биопсия под контролем КТ, однако результаты тонкоигольной биопсии часто могут быть недостаточными, поэтому требуется выполнение толстоигольной биопсии лимфоузлов. Из лабораторных исследований всем больным выполняют общий анализ крови, биохимический анализ крови для оценки уровня щелочной фосфатазы и тесты для исследования функции печени и почек. Другие исследования выполняются по показаниям (например, МРТ при наличии симптомов компрессии спинного мозга).

При исследовании биопсийного материала выявляются клетки Рид–Штернберга (крупные двухъядерные клетки) на фоне гетерогенного клеточного инфильтрата, включающего гистиоциты, лимфоциты, моноциты, плазматические клетки и эозинофилы. Классическая лимфома Ходжкина имеет 4 гистопатологических варианта, по классификация ВОЗ); кроме того, отдельно выделяют нодулярную лимфому Ходжкина с лимфоидным преобладанием (НЛП ЛХ). Отличить лимфому Ходжкина от неходжкинских лимфом, а также классическую лимфому Ходжкина от НЛП ЛХ позволяет исследование отдельных антигенов на поверхности клеток Рид–Штернберга.

Гистопатологические подтипы лимфомы Ходжкина (классификация ВОЗ)

1. Классическая


- узловой склероз
- смешанная насыщенность клетками
- богатая лимфоцитами
- обедненная лимфоцитами

2. Нодулярная с лимфоидным преобладанием

Результаты других методов исследования также могут отличаться от нормы, но они не имеют диагностического значения. В общем анализе крови могут выявляться:

  • незначительный полиморфноядерный лейкоцитоз;
  • лимфоцитопения (может встречаться и быть клинически значимой на распространенных стадиях заболевания);
  • эозинофилия (до 20% больных);
  • тромбоцитоз;
  • анемия, чаще микроцитарная (при распространенном заболевании);
  • панцитопения (обусловленая опухолевой инвазией костного мозга чаще при лимфоме Ходжкина с лимфоидным истощением);
  • гиперспленизм (у больных с выраженной спленомегалией);
  • повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки (участи больных);
  • повышение щелочной фосфатазы лейкоцитов, гаптоглобина сыворотки и других белков.

Стадирование

После постановки диагноза для выбора тактики лечения обязательно необходимо определить стадию болезни. Общепринятое стадирование по системе установления стадии лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы в модификации Cotswold, получившей название "стадирование по Ann Arbor" учитывает следующие симптомы:

  • данные физикального осмотра;
  • результаты визуализационных методов исследования (рентгенографии органов грудной клетки, КТ органов грудной и брюшной полостей и малого таза и ПЭТ);
  • реже – одностороннюю биопсию костного мозга.
  • оценка функции сердца и легких для определения противопоказаний к отдельным препаратам;

Лапаротомия для установления диагноза не требуется. Система стадирования Ann Arbor в модификации Cotswold также учитывает наличие массивного опухолевого поражения и зоны опухолевого поражения.

Отметка A при любой из стадий означает отсутствие симптомов интоксикации. Отметка B означает наличие хотя бы одного из симптомов интоксикации. Наличие симптомов интоксикации определяет худший ответ на лечение.

  • I стадия: поражение только в 1 лимфатической области;
  • II стадия: поражение в ≥ 2 лимфатических областях на той же стороне диафрагмы;
  • III стадия: поражение в лимфатических узлах, селезенке, или, и там, и там, и по обе стороны диафрагмы;
  • IV стадия: экстранодальное поражение (например, костный мозг, легкие, печень)

Прогноз

При классической лимфоме Ходжкина отсутствие признаков заболевания в течение 5 лет после завершения лечения считается излечением. Рецидив после 5 лет происходит очень редко. При применении химиотерапии с или без лучевой терапии излечение достигается у 70–80% больных. К факторам высокого риска рецидива относятся мужской пол, возраст > 45 лет, множественные экстранодальные поражения, наличие симптомов интоксикации при диагностике. Больные, не достигшие полной ремиссии или рецидивировавшие в течение первых 12 месяцев после завершения лечения, имеют неблагоприятный прогноз.

Лечение

  • химиотерапия;
  • лучевая терапия;
  • хирургическое вмешательство;
  • в отдельных случаях – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Выбор варианта лечения сложен и зависит от точного определения стадии заболевания. До начала лечения мужчинам детородного возраста нужно предлагать консервацию спермы, а женщинам – гормональную защиту яичников.

Больные IА, IIА, IВ или IIВ стадиями болезни, как правило, получают режим полихимиотерапии AБВД, включающий:

  • доксорубицин (адриамицин);
  • блеомицин;
  • винбластин;
  • дакарбазин

в сочетании с лучевой терапией или режимом длительного курса химиотерапии без лучевой терапии. Применение этого варианта лечения приводит к излечиванию до 80% больных. У больных с массивным опухолевым поражением средостения необходимо применение большего числа циклов лечения или более агрессивного режима полихимиотерапии, при этом, как правило, применяется лучевая терапия.

У больных IIIA и IIIB стадиями, как правило, применяется полихимиотерапия по схеме АБВД без лучевой терапии. Частота излечения составляет 75–80% у больных IIIA стадией и 70–80% у больных IIIB стадией.

Применение режима АБВД у больных IVA и IVB стадиями приводит к достижению полной ремиссии в 70–80% случаев, 5-летняя безрецидивная выживаемость превышает 50%. При распространенных стадиях также эффективны такие препараты, как производные нитрозомочевины, ифосфамид, прокарбазин, цисплатин или карбоплатин, и этопозид. Режимы полихимио­терапии, которые также применяются при распространенной лимфоме Ходжкина, включают в себя блеомицин, этопозид, доксорубицин (адриамицин), циклофосфамид, винкристин (онковин), прокарбазин и преднизолон (режим БЭАЦОПП) или мехлорэтамин (в РФ не зарегистрирован), доксорубицин, винбластин, винкристин, этопозид, блеомицин и преднизолон (режим Stanford V). Режим Stanford V также включает в себя лучевую терапию на зоны исходного поражения в качестве консолидации ремиссии.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток должна рассматриваться как вариант лечения у всех соматически сохранных больных рецидивами или рефрактерными формами лимфомы Ходжкина, ответившими на терапию 2 линии.

Осложнения лечения

Применение химиотерапии, особенно таких препаратов, как мехлорэтамин (в РФ не зарегистрирован), винкристин, прокарбазин и преднизолон, увеличивает риск развития лейкозов, которые обычно возникают через 3 года и более после химиотерапии. Как химиотерапия, так и лучевая терапия увеличивают риск развития злокачественных солидных новообразований (в т. ч. опухолей молочной железы, ЖКТ, легких, мягких тканей). Облучение средостения повышает риск развития коронарного атеросклероза. Риск развития рака молочной железы повышается у женщин через 7 лет после завершения лучевой терапии на прилежащие лимфатические зоны.
Наблюдение после завершения лечения

Для выявления рецидива заболевания выполняется стандартное обследование. После прохождения курса лечения пациенты проходят последующее систематическое наблюдение.

Преимущества лечения лимфомы Ходжкина в Германии

  • экстренная организация приема у ведущих немецких онкологов-гематологов;
  • терапия в Германии в условиях профильных клиник и отделений и в центрах комплексной онкологии;
  • высочайшие в мире показатели 5-летней выживаемости;
  • безотлагательное начало лечения;
  • точная патологическая диагностика в сертифицированных институтах патологии;
  • адекватная (по возможности щадящая) терапия с учетом возрастных и психологических особенностей пациента, соответствующая степени распространения и агрессивности заболевания;
  • междисциплинарное сотрудничество гематологов-онкологов, хирургов, радиологов, химиотерапевтов, специалистов в области ядерной медицины и лучевой терапии, психоонкологов;
  • мультимодальная терапия;
  • имплантация порт-системы для химиотерапии во избежание повреждения периферических вен;
  • лечение аутентичными цитостатиками последнего поколения;
  • успешные аутологичные и аллогенные (донорские) трансплантации гемопоэтических стволовых клеток;
  • аллогенные трансплантации стволовых клеток из периферической крови или костного мозга от родственного или неродственного донора;
  • применение высокодозной полихимиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток при запущенных формах заболевания;
  • неукоснительное следование международным протоколам аллогенной трансплантации стволовых клеток крови и костного мозга;
  • уникальные программы предотвращения тяжелых реакции «трансплантат против хозяина»" с использованию антисывороток и протоколов генной терапии;
  • протоколы применения донорских лимфоцитов (адаптивная иммунотерапия) для предотвращения и лечения рецидивов заболеваний;
  • вакцинационные стратегии после трансплантации для лечения минимального остаточного заболевания;
  • индивидуально составленный план лучевой терапии;
  • максимально щадящая для здоровых органов и тканей лучевая терапия (гистограмма доза-объем);
  • комплексная топометрия больных с использованием биометрических, рентгенологических, изотопных, УЗ- и МРТ-методов исследования для клинико-дозиметрического
    обеспечения курса лучевой терапии.


ПОДОБРАТЬ КЛИНИКУ                           ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ                              ЗАДАТЬ ВОПРОС

Основные положения

  • Лимфома Ходжкина – лимфома В-клеточного происхождения.

  • Больные, как правило, обращаются с жалобами на безболезненное увеличение лимфоузлов, или со случайно выявленной при рентгенографии медиастинальной лимфаденопатией.

  • При биопсии выявляются патогномоничные двухъядерные клетки Рид–Штернберга.

  • При применении полихимиотерапии, иногда в комбинации с лучевой терапией, удается добиться излечения у 70–80% больных.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ

Онкология, гематология, гемостазеология Профессор доктор медицины Тим Х. Брюммендорф

Ахен

Записаться на прием

Детская гематология и онкология Профессор доктор медицины Удо Контни

Ахен

Записаться на прием

Радиоонкология и лучевая терапия Профессор доктор медицины Михаэль Йоханес Эбле

Ахен

Записаться на прием

Университетская клиника, г. Аахен (Униклиника Ахен)

Услуги

Ресторан
Кредитные карты
Кафе
Евро
Шопинг
Перекус
Лифт
Оборудование для инвалидов
WiFi
Парковка
Парк
Автобус
Такси
Телефон
Услуги прачечной
Аптека
Церковь

Университетская клиника, г. Дюссельдорф

Услуги

Ресторан
Кредитные карты
Кафе
Евро
Перекус
Лифт
Оборудование для инвалидов
Интернет
Парк
Автобус
Такси
Метро
Телефон
Аптека
Церковь
WiFi
Парковка
Детская площадка
Услуги прачечной
Зарядка устройств
Отель

Университетская клиника, г. Киль

Услуги

Ресторан
Кредитные карты
Кафе
Евро
Церковь
Перекус
Лифт
Оборудование для инвалидов
Интернет
WiFi
Парковка
Детская площадка
Парк
Автобус
Такси
Метро
Телефон
Услуги прачечной
Зарядка устройств
Отель
Аптека

Университетская клиника, г. Эссен

Услуги

Ресторан
Кредитные карты
Оборудование для инвалидов
Детская площадка
Такси
Телефон
Аптека
Кафе
Евро
Церковь
Шопинг
Перекус
Лифт
Интернет
WiFi
Парковка
Парк
Автобус
Метро
Услуги прачечной
Зарядка устройств
Отель

Многопрофильная клиническая больница св. Антония, г. Эшвайлер

Услуги

Перекус
Кафе
Лифт
Оборудование для инвалидов
Интернет
Парковка
Детская площадка
Парк
Автобус
Такси
Метро
Телефон
Услуги прачечной
Аптека

Университетская клиника, г. Бонн

Услуги

Кафе
Перекус
Лифт
Оборудование для инвалидов
WiFi
Парковка
Парк
Автобус
Такси
Телефон
Аптека
Ресторан
Кредитные карты
Евро
Церковь
Шопинг
Интернет
Детская площадка
Метро
Услуги прачечной
Зарядка устройств
Аттракционы
Отель

Университетская клиника, г. Кельн

Услуги

Ресторан
Кредитные карты
Кафе
Евро
Церковь
Шопинг
Перекус
Лифт
Оборудование для инвалидов
WiFi
Парковка
Детская площадка
Такси
Метро
Аптека
Интернет
Парк
Автобус
Телефон
Услуги прачечной
Зарядка устройств
Отель

Университетская клиника, г. Мюнстер

Услуги

Ресторан
Кафе
Евро
Перекус
Лифт
Оборудование для инвалидов
WiFi
Парковка
Такси
Телефон
Аптека
Церковь
Интернет
Детская площадка
Парк
Автобус
Метро
Услуги прачечной
Зарядка устройств
Отель

Клиника лучевой терапии и радиоонкологии (MediClin) им. Р. Янкера, г. Бонн

Услуги

Лифт
Оборудование для инвалидов
Парковка
Такси
Автобус
Аптека

Клиники «Асклепий» Св. Георга, г. Гамбург

Услуги

Кафе
Евро
Перекус
Лифт
Оборудование для инвалидов
WiFi
Парковка
Парк
Такси
Телефон
Аптека
Ресторан
Кредитные карты
Церковь
Интернет
Детская площадка
Автобус
Услуги прачечной
Зарядка устройств
Отель

Остались вопросы? Свяжитесь с нами!

Пожалуйста, заполните форму заявки или свяжитесь с нами по телефону.

*Обязательные для заполнения поля

Этот сайт защищен reCAPTCHA. Google Политика конфиденциальности и Условия использования.

Я соглашаюсь с условиями и политикой конфиденциальности. Подробнее
Я даю согласие на пересылку медицинских данных, а также на проведение всей последующей корреспонденции посредством E-Mail без применения особой системы кодирования данных.

Остались вопросы? Свяжитесь с нами!

Пожалуйста, заполните форму заявки или свяжитесь с нами по телефону.

*Обязательные для заполнения поля

Этот сайт защищен reCAPTCHA. Google Политика конфиденциальности и Условия использования.

Я соглашаюсь с условиями и политикой конфиденциальности. Подробнее
Я даю согласие на пересылку медицинских данных, а также на проведение всей последующей корреспонденции посредством E-Mail без применения особой системы кодирования данных.
x
Вы хотите лечиться в Германии? Свяжитесь с нами