Эко и репродуктивная медицина в Германии

Бесплодие — неспособность пары зачать ребенка после 1 года незащищенной половой жизни.

Бесплодие определяется как заболевание. Частая, незащищенная половая жизнь приводит к зачатию у 50% пар в течение 3 мес., у 75% – в течение 6 мес., у 90% – в течение 1 года.

Причины бесплодия:

  • патология спермы (≥ 35% пар);
  • овуляторная дисфункция или уменьшенный овариальный резерв (около 20%);
  • трубная дисфункцая и патологические изменения органов таза (около 30%);
  • атипичная цервикальная слизь (≤ 5%);
  • неустановленные факторы (около 10%).

Если беременность не наступает после ≥ 1 года, то оба партнера должны пройти обследование. Обследование начинается с изучения анамнеза, осмотра и консультаций. Мужчин обследуют на наличие нарушений сперматогенеза, а женщин — на наличие овуляторной и трубной дисфункции, а также патологических изменений тазовых органов.

Патология цервикальной слизи

Патология цервикальной слизи  негативно влияет на фертильность, подавляя пенетрацию сперматозоидов или способствуя их разрушению.

Патологически измененная цервикальная слизь:

  • остается непроницаемой для сперматозоидов в течение всего периовуляторного периода;
  • способствует деструкции спермы;
  • содержит антитела к сперме.

Диагностика заключается в обследовании на наличие цервицита и цервикального стеноза.
Лечение подразумевает вспомогательные репродуктивные технологии (внутриматочная инсеминация или экстракорпоральное оплодотворение).

Лечение в клиниках Германии включает внутриматочную инсеминацию и оплодотворение in vitro. Эффективность использование препаратов для разжижения слизи (например, гвайфенезина) улучшает способность к зачатию.

Сниженный овариальный резерв (СОР)

Сниженный овариальный резерв – это уменьшение количества или качества ооцитов, приводящее к снижению фертильности.

Овариальный резерв снижается в возрасте 30 лет и быстро – после 40 лет. Поражения яичников также влияют на резерв. Хотя возраст является фактором риска снижения овариального резерва, возраст и СОР являются независимыми друг от друга прогностическими факторами бесплодия и, следовательно, более слабого ответа на лечение бесплодия. Таким образом, снижение резерва яичников не всегда означает, что беременность невозможна.

Диагностика заключается в определении:

  • уровня фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола для скрининга;
  • уровеня антимюллерова гормона (АМГ) и количество антральных фолликулов (КАФ).

Уровень ФСГ > 10 м единиц/мл или уровень эстрадиола < 80 пг/мл на 3-й день менструального цикла предполагает снижение овариального резерва. Тем не менее, определение уровней AMГ и АФК в настоящее время является лучшим тестом для диагностики уменьшенного овариального резерва.
Низкий уровень АМГ показывает снижение шансов наступления беременности послеэкстракорпорального оплодотворения (ЭКО); беременность наступает редко, если уровень является слишком низким для обнаружения. КАФ – это общее количество фолликулов; он определяется при наблюдении во время трансвагинального УЗИ. Если КАФ низкое (от 3 до 10), то наступление беременности после ЭКО является менее вероятным.

Лечение в Германии заключается в использовании донорских яйцеклеток

Если возраст женщины > 42 лет или овариальный резерв снижен,  потребуется применение вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорских ооцитов.

Овуляторная дисфункция

Овуляторная дисфункция – это патологическая, нерегулярная (≤ 9 менструаций/год) или отсутствующая овуляция. Менструации часто нерегулярны или отсутствуют. Диагноз часто ставится на основании анамнеза или  подтвержден измерением уровней гормонов или серией УЗИ таза. Лечение заключается в индукции овуляции с помощью кломифена или других препаратов.

Этиология

Чаще всего хроническая овуляторная дисфункция у женщин, находящихся в пременопаузе, вызвана синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Но она имеет много других причин, включая:

  • гиперпролактинемия;
  • дисфункцию гипоталамуса (например, функциональная гипоталамическая аменорея);
  • другие заболевания.

Клинические проявления

Овуляторную дисфункцию подозревают в случае отсутствия или нерегулярности менструаций, отсутствия предшествующего им нагрубания молочных желез, вздутия живота или резкой смены настроений (общее название – молимина).

Диагностика:

  • анамнез менструаций;
  • мониторинг базальной температуры тела;
  • измерение уровней гормонов в моче или сыворотке крови;
  • ультрасонография.

Более точные методы включают в себя:

  • наборы для анализа, проводимого в домашних условиях;
  • УЗИ области таза для контроля диаметра фолликула яичника и разрыва;
  • измерения уровня прогестерона и мочевого прегнанедиола глюкуронида в сыворотке крови.

При нерегулярной овуляции или ее отсутствии проводится выявление патологии гипофиза, гипоталамуса или яичников (например, СПКЯ).

Лечение:

  • кломифен или летрозол;
  • возможно применение метформина, если индекс массы тела ≥ 35;
  • в случае неэффективности кломифена применяются гонадотропины.

Как правило, овуляция может быть индуцирована с помощью вышеперечисленных препаратов.

Нарушения сперматогенеза

Нарушения сперматогенеза включают нарушения, обусловленные количеством или качеством спермы, или ее эмиссией. Диагностика заключается в исследовании спермы и генетическом исследовании. Самым эффективным лечением обычно является экстракорпоральное оплодотворение методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида.

Патофизиология

Нарушения спермы приводят к:

недостаточному количеству спермы — слишком небольшому (олигозооспермия) или полному отсутствию (азооспермия);
нарушениям качества спермы, таким как аномальная подвижность или патологии структуры.

Этиология нарушения сперматогенеза

На сперматогенез отрицательно влияют следующие факторы:

  • тепло;
  • патологии (мочеполовые, эндокринные или генетические);
  • лекарственные препараты;
  • токсины.

Нарушения эмиссии спермы

Причиной нарушения эмиссия спермы бывает ретроградная эякуляция в мочевой пузырь.

Ретроградная эякуляция часто происходит из-за следующих причин:

  • сахарный диабет;
  • неврологические нарушения;
  • расслоение забрюшинного пространства (например, при лимфоме Ходжкина);
  • трансуретральная резекция предстательной железы;
  • обструкция семявыносящего протока;
  • врожденное отсутствием обоих семявыносящих протоков или придатков яичек;
  • отсутствие обоих семенных желез.

Почти у всех мужчин с симптоматическим муковисцидозом наблюдается врожденное отсутствие обоих семявыносящих протоков, но они также часто отсутствуют у мужчин с мутациями в гене CTFR.

Другие причины

У мужчин с микроделецией Y-хромосомы, особенно в участке AZFc (фактор С азооспермии), подчас развивается олигозооспермия, обусловленная различными механизмами, в зависимости от специфики делеции.

Другой редкий механизм бесплодия – деструкция или инактивация спермы спермальными антителами, которые обычно продуцируются в организме мужчины.

Диагностика

  • спермограмма;
  • генетические тесты.

При обнаружении олигозооспермии или азооспермии в Германии проводится генетическое тестирование. Эти тесты включают:

  • стандартное кариотипирование;
  • ПЦР меченых хромосомных сайтов (для выявления микроделеций, затрагивающих Y-хромосому);
  • исследование мутации CFTR-гена.

До того как мужчина с мутацией гена CFTR и его партнерша предпримут попытку зачатия, женщина должна также быть обследована для исключения статуса носителя муковисцидоза.

Показана дополнительную компьютерную диагностику подвижности сперматозоидов (например, линейная скорость сперматозоидов), однако не выяснено, как она коррелирует с фертильностью.

Другие исследования

Обследование эндокринной системы требуется в случае аномальных результатов спермограммы, особенно если концентрация сперматозоидов < 10 млн/мл. Минимальное начальное исследование должно включать:

  • сывороточный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
  • уровни тестостерона.

Если уровень тестостерона понижен, следует также определить уровни лютеинизирующего гормона и пролактина. У мужчин с нарушениями сперматогенеза уровень ФСГ часто в норме, но любое повышение уровня ФСГ однозначно указывает на нарушения сперматогенеза. При повышении уровня пролактина необходимо провести исследование на наличие опухоли передней доли гипофиза; также это указывает на присутствие в организме различных лекарственных препаратов либо легких наркотиков.

Специализированные исследования сперматозоидов, которые доступны в клиниках Германии по лечению бесплодия, проводятся, если обычные тесты для обоих партнеров не объясняют причину бесплодия, а также планируются экстракорпоральное оплодотворение или перенос гаметы в маточную трубу. Они включают следующее:

  • тест с иммуногранулами;
  • тест на гипоосмотическое набухание;
  • анализ гемизоны и анализ проникновения спермы определяют способность спермы
  • оплодотворять яйцеклетку in vitro.

При необходимости выполняется биопсия тестикул с целью дифференцировки обструктивной и необструктивной азооспермии.

Лечение

  • кломифен;
  • вспомогательные репродуктивные технологии в случае, если кломифен неэффективен;
  • лечение основного заболевания мочеполовой системы.

Сниженное количество и жизнеспособность сперматозоидов не исключают беременность. В таких случаях, фертильность  повышается путем контролируемой стимуляции яичников у женщины с одновременным применением искусственной инсеминации или вспомогательных репродуктивных технологий (например, экстракорпорального оплодотворения, интрацитоплазматической инъекции спермы).

Если у мужчины-партнера не продуцируется достаточное количество фертильной спермы, рассмотривают  возможность оплодотворения с донорской спермы.

Трубная дисфункция и поражения тазовых органов

Дисфункция маточных труб – это непроходимость маточных труб или дисфункция эпителия, ухудшающая подвижность яйцеклеток, зиготы и/или сперматозоидов; поражения тазовых органов – это структурные нарушения, которые  препятствуют оплодотворению или имплантации.

Этиология

Трубная дисфункция является следствием:

  • воспалительных заболеваний органов малого таза;
  • использования внутриматочной спирали (редко);
  • разрыва аппендикса;
  • хирургических вмешательств на органах нижних отделов брюшной полости, в результате которых образовались спайки;
  • воспалительных заболеваний (например, туберкулеза);
  • эктопической беременности.

Поражения тазовых органов, приводящие к нарушению фертильности, включают:

  • внутриматочные синехии (синдром Ашермана);
  • фибромиомы, сдавливающие маточные трубы или деформирующие полость матки
  • органические пороки развития;
  • спаечный процесс в малом тазу;
  • эндометриоз.

Диагностика

  • гистеросальпингография;
  • иногда соногистерография или лапароскопия;
  • исследование функции маточных труб.

Непроходимость фаллопиевых труб

Патологические изменения полости матки и труб  исследуют с помощью соногистерографии (введение изотонического раствора хлорида натрия в матку во время выполнения ультрасонографии). Поражения маточных труб  дополнительно оценивают с помощью лапароскопии, а внутриматочные поражения с помощью гистероскопии. Диагностика и лечение часто проводятся одновременно во время лапароскопии или гистероскопии.

Лечение

  • лапроскопия и/или гистероскопия;
  • вспомогательные репродуктивные методы

Во время лапароскопии, могут быть разделены тазовые спайки или коагулированы очаги тазового эндометриоза при помощи лазера. Во время гистероскопии  разделяют спайки и удаляют подслизистые миомы и полипы. Вспомогательные репродуктивные технологии часто необходимы женщинам с патологиями в области таза и, как правило, являются более предпочтительными.

Необъяснимое бесплодие

Бесплодие обычно считается необъяснимым, если сперма у мужчин является нормальной, овуляция и состояние фаллопиевых труб у женщины – без патологии.

Некоторые эксперты рекомендуют продолжать исследования других причин, другие – рекомендуют начать эмпирическое лечение.

Лечение заключается в контролируемой стимуляции яичников

Контролируемая стимуляция яичников (КСЯ) стимулирует развитие множественных фолликулов; ее цель – индуцировать овуляцию > 1 ооцита (суперовуляцию); КСЯ может привести к развитию многоплодной беременности, связанной с повышенными рисками и осложнениями.

Контролируемая стимуляция яичников включает:

  • назначение кломифена в сочетании с хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) для
  • индукции овуляции, до 3 менструальных циклов;
  • внутриматочную инсеминацию в течение 2 дней после приема ХГЧ.

Если беременность не наступает, следует применить гонадотропины с ХГЧ для индукции овуляции, с последующей внутриматочной инсеминацией.
В лютеиновую фазу подчас требуется прием прогестагенов для повышения вероятности имплантации. Доза гонадотропина зависит от возраста пациентки и овариального резерва.

Поскольку многоплодная беременность является риском, врачи все чаще обращаются непосредственно к экстракорпоральному оплодотворению и избегают КСЯ.

Прогноз

Частота наступления беременности (65%) не зависит от того, было ли экстракорпоральное оплодотворение проведено сразу же после безуспешного лечения с использованием комбинации кломифена и ХГЧ, или до применения экстракорпорального оплодотворения дополнительно использовали гонадотропины и внутриматочную инсеминацию.

Однако, если оплодотворение in vitro используется сразу после безуспешного лечения кломифеном плюс ХГЧ, женщины беременеют быстрее и с гораздо меньшей вероятностью многоплодной беременности высокого порядка (≥ 3 плодов), чем при первоочередном использовании гонадотропинов. Таким образом, если терапия кломифеном с ХГЧ является неудачной, то большинство клиницистов теперь рекомендуют оплодотворение in vitro в качестве последующего лечения. Последние данные показывают, что женщины > 38 лет с необъяснимым бесплодием беременеют быстрее и расходы являются более низкими, чем когда оплодотворение in vitro выполняется до проведения КСЯ.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой или эмбрионом в пробирке.
ВРТ  приводят к многоплодной беременности, но риск при этом намного ниже, чем при контролируемой стимуляции яичников. Если риск генетических дефектов высок, то перед переносом и имплантацией эмбрион обследуют на наличие дефектов (преимплантационное генетическое исследование).

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

ЭКО  используется для лечения бесплодия, связанного с олигоспермией, наличием антиспермальных антител, трубной дисфункцией или эндометриозом, а также необъяснимого бесплодия.

Процедура обычно включает:

  • контролируемую стимуляция яичников: кломифен в сочетании с гонадотропинами или только гонадотропины; агонисты или антагонисты ГнВГ для предупреждения преждевременной овуляции; после достаточного роста фолликула хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) используется для окончательного созревания фолликулов и овуляции; в качестве альтернативы для стимуляции овуляции у женщин с высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников  прописывается агонист гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH).
  • забор ооцита: примерно через 34 часа после применения ХГЧ забирают ооциты с помощью пункции фолликула, как правило, трансвагинально под контролем ультразвука, реже лапароскопическим доступом; иногда в качестве альтернативы предлагают ЭКО в естественном цикле (при котором извлекают один ооцит); частота развития беременности при этой методике ниже, чем при извлечении нескольких яйцеклеток, но она дешевле, и чаще приводит к успеху;
  • оплодотворение: проводится инсеминация ооцитов in vitro; образец спермы обычно промывают несколько раз в питательной среде культуры тканей и концентрируют для отбора подвижных сперматозоидов, которые потом добавляют в среду, содержащую овоциты; а этой стадии проводят интрацитоплазматическая инъекция спермы, по одному сперматозоиду в каждый ооцит, особенно если у партнера-мужчины нарушен сперматогенез.
  • эмбриональная культура: после добавления сперматозоидов ооциты культивируют в течение 2–5 дней;
  • перенос эмбрионов: 1 или несколько полученных эмбрионов помещают в полость матки, минимизируя шанс развития многоплодной беременности (основной риск ЭКО). Количество перемещенных эмбрионов определяется возрастом женщины и вероятностью отклика на ЭКО. Некоторые или все эмбрионы (особенно, если у женщины высокий риск синдрома гиперстимуляции яичников) замороживаются в жидком азоте для переноса в последующем цикле. Наблюдается рост тенденции подсаживать только один эмбрион при каждом переносе и замораживать оставшиеся эмбрионы для использования в последующих циклах, если беременность не наступает.

Использование донорских ооцитов, как правило, рекомендуется женщинам старше 42 лет.

Перенос гамет в маточные трубы (ПГМТ)

ПГМТ является альтернативой ЭКО, но используется менее часто потому из-за более всокой эффективности ЭКО.

ПГМТ используется наиболее часто, если у женщин наблюдается один из следующих вариантов:

  • необъяснимое бесплодие;
  • нормальная функция труб с эндометриозом.

Несколько ооцитов и сперму получают так же, как для ЭКО, но перенос осуществляется трансвагинально под контролем ультразвука или лапароскопически в дистальные отделы маточных труб, где происходит оплодотворение.

Интрацитоплазмическая инъекция спермы (ИЦИС)

Этот метод полезен, когда:

  • другие методы не являются успешными или вряд ли будут такими;
  • наличие тяжелых нарушений функции сперматозоидов.

Ооциты отбираются так же, как при ЭКО. Единичный сперматозоид инъецируется в каждый ооцит, для того чтобы избежать оплодотворения аномальным сперматозоидом. Затем производится культивирование эмбриона и перенос его так же, как при ЭКО.

Другие методы

Они включают следующее:

  • очетание ЭКО и ПГМТ;
  • перенос зигот в маточные трубы (используется редко);
  • использование донорских яйцеклеток;
  • подсадка замороженных эмбрионов суррогатной матери.

Преимущества ЭКО в Германии

Зачастую вынужденное бесплодие становится серьезной психологической и моральной проблемой, тяжело переживаемой обоими партнерами и подвергающим опасности их отношения. Репродуктивная медицина – специальная отрасль медицины, в арсенале которой широкий выбор средств, с помощью которых удается помочь природе. Сочетание надежной лабораторной диагностики, современных щадящих терапевтических методик и психологической поддержки пар позволяет добиться значительных успехов в этой области и приблизить наступление беременности. Германия была одной из первых стран Европы, создавших специальный реестр, в котором добровольно и подробно документируются все процедуры ЭКО (IVF, экстракорпоральное оплодотворение) и ИКСИ (ICSI, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку). Эти данные ежегодно публикуются и контролируются Немецкой врачебной палатой.
Лечение бесплодия в Германии имеет высокую клиническую эффективность. В результате исследований последних лет немецким ученным удалось создать беспрецедентные методы терапии бесплодия, которые позволяют тем парам, для которых бездетность была приговором без права на апелляцию, родить ребенка. Сегодня около 60-80% всех бесплодных пар с помощью достижений немецкой медицины становятся родителями.
В стенах немецких клиник и центров лечения бесплодия пациентам предлагаются весь спектр современной репродуктивной медицины в областях диагностики и терапии (IVF, ICSI, PESA, TESA, TESE и др.) Гарантировать беременность в 100% невозможно, но есть средства, чтобы помочь природе и создать благоприятные условия для наступления беременности. При этом не во всех случаях требуется сразу прибегать к искусственному оплодотворению: иногда достаточно медикаментозной терапии и точное вычисление момента овуляции.

УЗНАТЬ ЦЕНЫ                                  ВЫБРАТЬ КЛИНИКУ

  • инсеминация;
  • диагностика уровня гормонов и гомонотерапия;
  • стимуляция и осеменение;
  • экстракорпоральное оплодотворение и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида;
  • освобождение эмбриона от внешней оболочки;
  • криоконсервация яйцеклеток / пронуклеусов / сперматозоидов;
  • спермограмма.
  • лапароскопия;
  • гистероскопия;
  • генетическая диагностика;
  • иммунологическая диагностика;
  • андрологическая диагностика;
  • гормональное исследование;
  • ультразвуковые обследования;
  • обследования на воспаления половых органов;
  • специализированные обследования женщин после частых выкидышей (привычный выкидыш);
  • ультразвуковое обследование маточных труб с контрастным веществом (Echovist);
  • обследования на предмет генетических причин бесплодия у женщин и мужчин (хромосомный анализ);
  • анализ спермы (спермограмма);
  • гормональное исследование;
  • исследование спермы на воспаления и антитела.
  • гормональное стимулирование;
  • гомологическая инсеминация (сперма мужа/партнера);
  • инсеминация спермой донора (ИСД, ЭКО спермой донора);
  • искусственное оплодотворение (экстракорпоральное оплодотворение / ЭКО(IVF);
  • интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ICSI);
  • вспомогательный хетчинг эмбриона/утончение прозрачного покрова эмбриона «Assisted hatching» (AZH);
  • пренатальная молекулярно-цитогенетическая диагностика числовых и структурных нарушений хромосом в клетках плода с использованием методов FISH и CGH-анализа;
  • замораживание оплодотворeнных яйцеклеток на стадии пронуклеусов и спермы (криоконсервация;
  • микрохирургические методы экстракции сперматозоидов (MESA, TESE);
  • ИКСИ (ICSI) после получения сперматозоидов непосредственно из яичек в сотрудничестве с урологами (ТЕЗА - получение сперматозоидов из яичка / «TESE-testikuläre Spermienextraktion»);
  • подробный анализ спермы (андрологическая диагностика и терапия);
  • поляризационная микроскопия (процедура отбора лучших яйцеклеток);
  • инъекция сперматозоида в яйцеклетку(внутрицитоплазматическая инъекция спермы / ИКСИ), отобранного при помощи морфологического анализа спермы (IMSI), оценка качества ооцитов (яйцеклеток), искусственная активация ооцитов;
  • культивация эмбриона до стадии бластоцисты;
  • перенос эмбриона в полость матки на 5 / 6 дне его развития (перенос бластоцисты);
  • консультации и терапия ВИЧ дискордатных пар;
  • эмбриоскопия (непрерывное наблюдение за развитием эмбриона в инкубаторе в целях повышения успешного исхода процедуры оплодотворения);
  • хирургическое лечение женщин с непроходимостью маточных труб (трубное бесплодие), миомами, аномалиями развития матки, кистами яичников или эндометриозом;
  • диагностика полярного тела (ПГД), т.е. генетический анализ пяти хромосомов 13, 16, 18, 21 и 22. Благодаря данной процедуре возможно сокращение риска выкидыша после ЭКО или ИКСИ (целесообразно для женщин в возрасте от 38 лет и пар с повышенным риском потери плода).

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ

Эндокринологическая гинекология, бесплодие, ЭКО Профессор доктор медицины Йозеф Нойлен

Ахен

Записаться на прием

Эндокринологическая гинекология, бесплодие, ЭКО Профессор доктор медицины Томас Кацорке

Эссен

Записаться на прием

Остались вопросы? Свяжитесь с нами!

Пожалуйста, заполните форму заявки или свяжитесь с нами по телефону.

*Обязательные для заполнения поля

Этот сайт защищен reCAPTCHA. Google Политика конфиденциальности и Условия использования.

Я соглашаюсь с условиями и политикой конфиденциальности. Подробнее
Я даю согласие на пересылку медицинских данных, а также на проведение всей последующей корреспонденции посредством E-Mail без применения особой системы кодирования данных.

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ЛЕЧЕНИЕ

Пожалуйста, заполните форму заявки на диагностику, лечение, реабилитацию, заочную консультацию, видео конусультацию, поиск медикаментов, прививки, услуги медицинского переводчика!

*Обязательные для заполнения поля

Этот сайт защищен reCAPTCHA. Google Политика конфиденциальности и Условия использования.

Я соглашаюсь с условиями и политикой конфиденциальности. Подробнее
Я даю согласие на пересылку медицинских данных, а также на проведение всей последующей корреспонденции посредством E-Mail без применения особой системы кодирования данных.
x