Кардиохирургия и торакальная хирургия в Германии

Кардиохирургия в Германии

Кардиохирургия в Германии ─ самостоятельное медицинское направление с акцентом на торакальной и кардиоваскулярной хирургии. Кардиохирургия занимается хирургическим лечением врожденных и приобретенных сердечны патологий и снабжающих сердце сосудов и перикарда.

Смежными специализациями являются кардиология и сосудистая хирургия. Для успешного лечения многих сердечно-сосудистых заболеваний важно тесное междисциплинарное взаимодействие врачей упомянутых направлений. Например, при лечениикоронарных стенозов возможны как терапевтический (ангиопластика), так и хирургический (шунтирование) подходы.

Какие сердечно-сосудистые заболевания лечат кардиохирурги?

• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• болезни клапанов сердца;
• аритмии;
• ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• сердечная недостаточность (застойная сердечная недостаточность);
• воспаление внутренней оболочки сердца (эндокардит);
• перикардит (воспаление околосердечной сумки).

В Германии выполняются следующие оперативные вмешательства:

• аортокоронарное стентирование и шунтирование при ишемической болезни сердца;
• замена сердечного клапана в Германии;
• постановка кардиостимулятора;
• хирургическое лечение тяжелых аритмий;
• ресинхронизация с целью лечения сердечной недостаточности;
• постановка дефибриллятора;
• трансплантация сердца.

Операции коронарного шунтирования (аортокоронарного и маммарокоронарного) в клиниках Германии

Наиболее часто выполняемыми кардиохирургическими вмешательствами в клиниках Германии являются операция аортокоронарного шунтирования (АКШ или аорто-коронарное шунтирование) и вмешательства на сердечных клапанах (замена или реконструкция). Кроме этого, немецкие кардиохирурги занимаются коррекцией врожденных пороков сердца, операциями на восходящих или нисходящих отделах аорты и ее ветвей.

Кардиохирургические операции шунтирования в клиниках Германии проводятся с использованием артерий, вен и их сочетания. АКШ может выполняться не только с применением аппарата искусственного кровообращения, но и минимально-инвазивно, на работающем сердце.

Коронарное шунтирование (шунтирование коронарных артерий сердца) – операция восстановления адекватного кровоснабжения миокарда путем создания обходных путей кровотока (шунтов) ниже участка сужения (стеноза) коронарной артерии сердца атеросклеротической бляшкой у пациентов с ишемической болезнью сердца. В качестве шунтов могут применяться собственные вены и артерии (аортокоронарное шунтирование) или внутренняя грудная (маммарная) артерия (маммарокоронарное шунтирование). Коронарное шунтирование может проводиться минимально-инвазивным методом (без применения аппарата искусственного кровообращения) или традиционным методом с использованием аппарата искусственного кровообращения. Операции коронарного шунтирования являются областью высокой специализации специализированных кардиохирургических клиник Германии.

Коронарное шунтирование (шунтирование коронарных артерий сердца) – операция восстановления адекватного кровоснабжения миокарда путем создания обходных путей кровотока (шунтов) ниже участка сужения (стеноза) коронарной артерии сердца атеросклеротической бляшкой у пациентов с ишемической болезнью сердца. В качестве шунтов могут применяться собственные вены и артерии (аортокоронарное шунтирование) или внутренняя грудная (маммарная) артерия (маммарокоронарное шунтирование). Коронарное шунтирование может проводиться минимально-инвазивным методом (без применения аппарата искусственного кровообращения) или традиционным методом с использованием аппарата искусственного кровообращения. Операции коронарного шунтирования являются областью высокой специализации специализированных кардиохирургических клиник Германии.

Минимально-инвазивные методики разработаны также и для замены аортального клапана. Хирургические вмешательства также применяются для лечения нарушений сердечного ритма (хирургическая аритмология).

Большое распространение в кардиохирургических клиниках Германии получают сочетанные операции, например, шунтирование и вмешательство на сонной артерии могут выполняться одним хирургом, в рамках одного и того же вмешательства.

Наряду с АКШ и обычными операции на клапанах, в современную кардиохирургическую практику успешно внедрены минимально инвазивные методы, позволяющие проводить операции на сердечных клапанах с помощью мини-торакотомии, то есть реконструкция или замена аортального, митрального и трикуспидального клапанов, имплантация бесшовных аортальных клапанов нового поколения; аортокоронарное шунтирование теперь можно проводить через мини-торакотомию слева, а аортальные клапаны устанавливать через катетеры.

Приобретенные или врожденные нарушения митрального и трикуспидального клапанов у взрослых

В отделении накоплен многолетний опыт в области миниторакотомии справа и торакоскопического подхода, что позволяет избегать срединной стернотомии. Эти методы дают больше преимуществ во всех отношениях, от послеоперационного восстановления до реабилитации, а также весомый косметический эффект. При помощи минимально инвазивной методики можно лечить и комбинированные нарушения аорты и митрального клапана. В то же время, сопутствующая ишемическая болезнь сердца обычно лечится чрескожно коронарной ангиопластикой (гибридная процедура).

Лечение всех видов дегенеративных или функциональных нарушений митрального клапана — ишемических, ревматических и инфекционных поражений митрального клапана проводится настолько успешно, что в 99% случаев повторного вмешательства не требуется более 10 лет. Кроме того, возможно чрескожное восстановление митрального клапана на работающем сердце с имплантацией хорды.

Основные клапанные патологии:

• дегенеративные изменения митрального клапана;
• функциональные изменения митрального клапана;
• ишемические, ревматические, инфекционные поражения митрального клапана;
• трансапикальное нарушение работы митрального клапана;
• недостаточность трикуспидального клапана.

Основные процедуры:

• правосторонняя миниторакотомия;
• торакоскопический подход;
• трансапикальное восстановление митрального клапана на работающем сердце;
• имплантация хорды.

Замена сердечного клапана в Германии и выбор протеза сердечного клапана

При выборе клапана во внимание принимается целый ряд факторов. В частности, при выборе вида искусственного клапана (механический или биологический) учитывается:

• тяжесть основного заболевания;
• возраст пациента;
• наличие у него сопутствующих заболеваний;
• возможность и готовность пациента в течение всей жизни принимать антикоагулянты;
• возможность в течение всей жизни контролировать показатели свертываемости крови.

Биологические клапаны имеют ограниченный срок службы из-за кальцификации клапанных створок. Особенно быстро этот процесс протекает у молодых пациентов. Поэтому установка биологического клапана показана достаточно пожилым пациентам. Кроме того, такой клапан устанавливают при наличии серьезных проблем со свертываемостью крови, так как механический аналог биологического протеза хотя и может прослужить практически вечно, но требует пожизненного приема антикоагулянтов (кроверазжижающих препаратов) на фоне постоянного контроля параметров свертываемости. Именно поэтому такие протезы нежелательны, например, для женщин, планирующих беременность.

Ответственность за адекватное информирование пациента о преимуществах и недостатках существующих на настоящий момент протезов клапанов сердца человека лежит прежде всего на лечащем враче.

Новейшие хирургические техники: реконструкция и замена митрального клапана

Хирургическая реконструкция или замена митрального клапана является второй наиболее распространенной операцией на клапанах сердца. Причиной заболевания являются дегенеративные, функциональные или воспалительные изменения в строении митрального клапана, что приводит к недостаточности сердечного клапана и может значительно затруднить работу сердечной мышцы.

Анатомически совершенная реконструкция митрального клапана — залог эффективности лечения его недостаточности. В этих целях немецкие кардиохирурги проводят различные виды хирургических процедур. В большинстве случаев дефектный митральный клапан может быть восстановлен минимально инвазивным путем. При выполнении данной процедуры доступ к сердцу осуществляется через разрез между ребрами. Вскрытия грудной клетки не проводят.

Для выполнения такого рода хирургического вмешательства во многих немецких клиниках используется робот DaVinci. Технология DaVinci обеспечивает очень точную реконструкцию митрального клапана. В качестве альтернативы минимально инвазивной методике реконструкция митрального клапана также может быть выполнена с помощью срединной стернотомии.

Реконструкция с помощью катетера — использование метода клипирования (MitraClip)

Так называемое клипирование митрального клапана — это минимально инвазивная процедура, основанная на использовании сердечного катетера. Специально для функционального восстановления работы митрального клапана была введена процедура MitraClips. Такое клипирование является альтернативой хирургическоги лечения у пациентов с высоким риском или наличием прогрессирующей кардиомиопатии. Именно поэтому в последние годы процедура приобрела важное значение.

Минимально инвазивное лечение фибрилляции предсердий: процедура Maze («лабиринт»)

Фибрилляция предсердий является одним из наиболее распространенных видов тахикардиальных нарушений сердечного ритма, который может привести к образованию сгустков крови (тромбов), и как следствие, к окклюзии сосудов. Уникальным минимально инвазивным методом лечения стала так называемая процедура Maze («лабиринт»), при которой предсердия разделяют на отдельные сегменты с помощью техники «разрез-шов» (MAZE IV), таким образом успешно предотвращая распространение или развитие фибрилляции предсердий; у пациентов с персистирующей ФП при коррекции пороков клапанов сердца применяется хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца в сочетании с модифицированной методикой биатриальной фрагментации предсердий с применением радиочастотной аблации (РЧА) и методики «разрез-шов».

Аортокоронарное шунтирование с использованием хирургического робота DaVinci

Хирургический робот последнего поколения DaVinci используется немехкими кардиохирургами для проведения определенных операций на сердце, таких как аортокоронарное шунтирование, что позволяет обеспечить меньшую площадь оперативного доступа и раны, а также более быстрое выздоровление пациента.

У робота четыре руки, которые помимо камеры могут переносить до трех инструментов, предназначенных для введения в операционное поле через небольшие разрезы. Доступная мобильность и точность работы роботизированной системы превосходит возможности человека и, таким образом, открывает новые возможности в кардиохирургии.

Ишемическая идиопатия

Немецкие специалисты предлагают минимально инвазивное одно- и многососудистое шунтирование, гибридное лечение (MIDCAB + PCI) ишемической идиопатии, вызванной ишемического поражения главного ствола левой коронарной артерии и трех сосудов, разрывов межжелудочковой перегородки, острой митральной недостаточности, псевдоаневризмы и сердечной недостаточности.

Реваскуляризация миокарда при помощи протезов артерии, например многососудистая операция MICS CABG на работающем сердце, выполняемая под визуальным контролем через переднебоковую миниторакотомию, восстановление левого желудочка и механическая поддержка кровообращения.

Основные патологии:

• ишемическое поражение главного ствола левой коронарной артерии и трех сосудов;
• разрыв межжелудочковой перегородки;
• острая митральная недостаточность;
• псевдоаневризма;
• сердечная недостаточность.

Основные процедуры:

• реваскуляризация миокарда протезами артерии
• операция при многососудистом поражении MICS CABG на работающем сердце.

Мерцательная аритмия

Лечение мерцательной аритмии проводится минимально инвазивным методом путем радиочастотной и / или крио-аблации тканей предсердий.

Основные патологии:

• пароксизмальная и постоянная мерцательная аритмия;
• аблация сопутствующей мерцательной аритмии во время операции на клапанах.

Основные процедуры:

• торакоскопическая аблация мерцательной аритмии только на предсердиях;
• аблация подгрудинной мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии;
• торакоскопическое введение электродов;
• торакоскопическое закрытие левого ушка предсердия.

Имплантация кардиостимуляторов

Применяется, когда у пациента присутствуют постоянные нарушения сердцебиения (хроническая и мерцательная аритмия, брадикардия), представляющие угрозу для жизни. В таком случае пациенту под грудную мышцу вживляется искусственный водитель сердечная ритма. Современные электрокардиостимуляторы – это высокотехнологичные программируемые приборы, они могут работать без сбоя до 14 лет.

Клиники и отделения кардиохирургии, торакальной и кардиоваскулярной хирургии, с которыми сотрудничает msp group germany, предлагают полный спектр амбулаторных и стационарных медицинских услуг в области кардиохирургии и хирургии органов грудной клетки, а также кардиохирургических вмешательства повышенного риска и высокой сложности.

Все рекомендуемые клиники занимают ведущие позиции в мире в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых и детей и входят в число специализированных кардиологических и кардиохирургических оцентров мирового уровня, оснащенных новейшей техникой. Последовательное и широкое использование в них малоинвазивных техник позволило значительно сократить количество осложнений и сроки пребывания в стационаре.

Хирургические методики, разработанных в стенах этих медицинских учреждений, во многом определили развитие европейской и мировой кардиологии и кардиохирургии, например, полностью эндоскопическая реконструкция митрального клапана с помощью роботизированной системы Da Vinci, а также трансапикальная катетерная имплантация протеза аортального клапана Core Valve.

Помимо кардиохирургических вмешательств, основной отраслью специализации этих клиник стала малоинвазивная хирургия, так называемая «хирургии через замочную скважину», дающая как медицинские, так и косметические преимущества. К примеру, реконструкция митрального клапана с видео-ассистированием может осуществляться посредством разреза длиной всего лишь 5-6 см в правой части груди,и не требует операции на открытом сердце.

Партнерские кардиоцентры компании msp group germany относятся к ведущим мировым центрам катетерной трансаортальной имплантации сердечных клапанов. Малоинвазивная катетерная кардиохирургия привлекательна в первую очередь для пожилых больных, которым противопоказаны открытые вмешательства на работающем сердце, посредством пункции стенки подвздошной артерии. В случае значительной деформации сосудов брюшной полости клапан вводится сквозь небольшой разрез между ребрами и имплантируется через верхушку сердца. Эта методика является максимально щадящей.

Операционные оснащены новейшим оборудованием для проведения всего спектра современных  манипуляций на сердце, сосудах и органах торакса в условиях максимальной безопасности для больных. Применяемые здесь методы коронарографии и ангиопластики позволяют значительно расширить возможности лечения, минимизировать риски и время нахождения в стационаре. Кардиологические центры располагают дополнительной операционной hybrid-room для проведения т.н. гибридных операций, сочетающей в себе устройство операционной и лаборатории катетеризации сердца. Эта щадящая методика сокращает время госпитализации и операционное время. В ФРГ ежегодно проводится более тысячи кардиологических вмешательств, половина которых ─ с использованием системы механической поддержки сердца и легких.

Торакальная хирургия в Германии

Торакальная хирургия занимается хирургическим лечением заболеваний и новообразований легких, плевры, бронхов, средостения и грудной стенки. Большинство вмешательств в торакальной хирургии выполняются через раскрытие грудной клетки.

Тем не менее, в последние годы все большее распространение получают видеоассистируемые минимально-инвазивные методики, например, торакоскопия.

Торакальная хирургия, как малоинвазивное направление, начала развиваться в 70-х годах прошлого века. При этом использовался жесткий торакоскоп возможности которого были ограничены. Основными показаниями для торакоскопии служили: спонтанный пневмоторакс, плеврит, гемоторакс, гипергидроз. Преимущественно это были диагностические вмешательства в виде биопсии легкого, плевры, внутригрудных лимфоузлов. С появлением фиброволоконной оптики с передачей изображения на монитор и разработки эндоскопических инструментов в 90-х гг. 20 века началась новая эра в хирургии — видеотораскоскопическая.

В настоящий момент спектр вмешательств торакальных хирургов охватывает:

• хирургическое лечение злокачественных заболеваний легких, средостения, грудной стенки и плевры, также в рамках мультимодальных концепций лечения (например, рака легких, тимуса (вилочковой железы), рака грудной стенки, мезотелиомы плевры;
• хирургия метастазов органов грудной клетки, в частности лазерная резекция;
• лечение заболеваний средостения (тимомы, лимфомы, герминогенных опухолей);
• лечение опухолей грудной стенки;
• паллиативные вмешательства (плевродез, плевральный дренаж, интервенционная лазерная бронхоскопия; внедрение эндобронхиального стента; криотерапия);
• хирургическое лечение инфекционных заболеваний органов грудной клетки (эмпиема плевры, абсцесс легкого, хронические инфекции с разрушением легочной ткани);
• доброкачественные заболевания легких, средостения и грудной стенки (гамартома легкого, бронхоэктаз, эмфизема, кисты, секвестрация легкого);
• болезни трахеи (стеноз, опухоли);
• пневмоторакс;
• воронкообразная и килевидная деформации грудной клетки;
• гипергидроз (повышенное потоотделение).

На сегодняшний день по поводу заболеваний органов грудной клетки выполняются следующие оперативные вмешательства:

• пневмонэктомия;
• комбинированная резекция легких;
• билобэктомия;
• лобэктомия;
• сегментэктомия;
• удаление новообразования средостения;
• плеврэктомия;
• косто миопластика;
• симультанные операции;
• пластика диафрагмы;
• операции на бронхах;
• эхинококкэктомия;
• нодэктомия.

Следующие операции на органах грудной клетки выполняются малоинвазивно:

• миниторакотомия + VATS (видеиоассистированая торакальная хирургия), лобэктомия;
• миниторакотомия + VATS с экстраплевральным плевродезом;
• миниторакотомия + VATS, плеврэктомия;
• миниторакотомия + VATS, сегменарная резекция;
• миниторакотомия + VATS, удаление новообразований средостения;
• миниторакотомия, пластика диафрагмы;
• миниторакотомия + VATS, эхинококкэктомия;
• миниторакотомия + VATS, нодэктомия;
• VATS, иссечение булл легкого, плевры;
• VATS, биопсия легкого, плевры;
• миниторакотомия + VATS, удаление инородного тела;
• миниторакотомия + VATS, косто-миопластика;
• VATS, тимэктомия;
• VATS, симпатэктомия;
• VATS, перикардэктомия.

Показаниями к видеоассистированной миниторакотомии являются:

• буллезная эмфизема легкихь осложненная пневмотораксом;
• периферические доброкачественные опухоли легких;
• опухоли плевры;
• единичные метастатические опухоли легких;
• новообразования средостения;
• плеврит;
• эхинококкоз;
• локализованные формы кистозной гипоплазии легких;
• диссеминированные и интерстициальные заболевания легких;
• инородные тела грудной полости;
• релаксация диафрагмы;
• диффузные заболевания легкого (альвеолиты, гранулематозы);
• свернувшийся гемоторакс;
• констриктивный перикардит.