Фетальная хирургия в Германии (внутриутробная хирургия плода)

Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), известный так же, как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) (англ. "twin-to-twin transfusion syndrome", TTTS) — серьезное осложнение многоплодной монохориальной беременности, при котором у плодов возникает диспропорциональный кровоток. Иными словами, при этой патологии близнецы, делящие одну плаценту, обмениваются кровью между между собой через так называемые „анастомозы“ — соединения между кровеносными сосудами. Если в этой ситуации один близнец, донор, отдает другому, рецепиенту, больше крови, чем получает, может возникнуть ФФТС.

ФФТС развивается примерно в 10–15% монохориальных двоен. Учитывая широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий, распространенность двоен, а в некоторых странах и троен, продолжает расти, что повышает риск ФФТС.

Монохориальное многоплодие является беременностью высокого риска в отношении неблагоприятных перинатальных исходов. Сосудистая система единой для двух плодов плаценты определяет как характер специфических осложнений, так и походы к их коррекции ФФТС — одного из самых серьезных состояний, встречающихся исключительно при монохориальном многоплодии.

Многочисленные поверхностные анастомозы компенсируют перераспределение крови при монохориальных беременностях и играют защитную роль при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Основным триггером развития ФФТС служит декомпенсация при перераспределении крови между близнецами.

Причина развития ФФТС — наличие сосудистых анастомозов, которые соединяют системы плацентарной гемоциркуляции обоих плодов.  Для возникновения ФФТС ведущую роль играют «глубокие» артерио-венозные анастомозы, расположенные не на поверхности, а в толще плаценты. Выраженность ФФТС (5 степеней) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируются в размерах, числе и направлении, а также  компенсации плодов. Предполагается, что основным пусковым фактором формирования ФФТС служит патология развития плаценты плода-донора, в результате которой повышается периферическая резистентность плацентарного кровотока, что приводит к шунтированию крови к плоду-реципиенту. У реципиента развивается многоводие, гиперволемия, кардиомегалия, трикуспидальная регургитация, а в некоторых случаях — обструкция легочного ствола. Степень выраженности патологических изменений зависит от степени перераспределения крови через анастомозы.

Ультразвуковая диагностика ФФТС становится возможной в 16–24 недель беременности и основана на установлении монохориальности плодов, выявлении дискордантности размеров и количества амниотической жидкости плода «донора» и «реципиента», исследовании плодово-плацентарной гемодинамики, а обнаружение повышения постнагрузки и преднагрузки
свидетельствует о тяжести ФФТС. Наиболее неблагоприятный прогноз течения беременности при развитии синдрома до 25 недель.

Отсутствие какого-либо вмешательства приводит к гибели (в около 80 % случаев) или тяжелой заболеваемости плодов. На сегодняшний день наиболее эффективной процедурой является фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов при ФФТС. Неонатальные исходы зависят от стадии течения заболевания, на которой произведено вмешательство. Чем раньше произведена операция, тем лучше ожидаемые результаты.

В течение многих лет диагноз ФФТС ставили ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденных (20% и более). Однако значительная разница в уровне гемоглобина и массе новорожденных характерна для некоторых бихориальных двоен, в связи с чем, в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки ФФТС.

В плазме реципиента, также как и в околоплодных водах находят многократное повышение ANP (atrial natriuretic peptide) — предсердного натрийуретического пептида, hBNP (humane brain natriuretic peptide) — человеческого мозгового натрийуретического пептида и концентрации эндотелина-1. Гиповолемия донора из-за перераспределения крови через анастомозы в реципиента приводит к сверхэкспрессии ренина.

В 2000 г. группой исследователей была обнаружена усиленная секреция ренина у донора и соответствующее снижение секреции у реципиента. Стимуляция ренин-ангиотензин каскада приводит к преобразованию ангиотензина I в ангиотензин II (АТ II). Повышенная в 3 раза концентрация вазопрессина донора снижает мочеобразование и дополнительно служит причиной гипоосмолярности, которая ведет к потере воды донора через плаценту к матери.

В классификации ФФТС (по Квинтеро) выделяется пять стадий:

    • I cтадия: многоводие (полигидрамнион) реципиента в сочетании с олигоангидрамнионым маловодием у донора;
    • II cтадия: отсутствие наполнения мочевого пузыря донора;
    • III cтадия: сердечно-сосудистые изменения у обоих плодов, проявляющиеся патологическими показателями допплерографии артерий пуповины и венозного протока;
    • IV cтадия: водянка (фетальный гидропс) плода-реципиента;
    • V cтадия: внутриутробная гибель одного или обоих плодов.

Патогномоничным эхографическим признаком тяжелого ФФТС служат: наличие большого мочевого пузыря у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного маловодия и «отсутствие» мочевого пузыря у плода-донора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.

Клинические исследования демонстрируют, что лучшим методом лечения ФФТС тяжелой степени является фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов под эхографическим контролем в основе которой лежит эндоскопическая (фетоскопическая) техника.

Показания к фетоскопической лазерной терапии при фето-фетальном трансфузионном синдроме устанавливаются при:

    • полигидрамнионе реципиента с вертикальным  депо околоплодных вод  >8cm до 20+0 недели беременности или  >10cm с  21-ой недели беременности;
    • олиго-/ангидрамнионе донора; stuck twin («застрявший близнец») с вертикальным депо околоплодных вод  <2 cm;
    • жизнеспособности обоих близнецов; гестационный срок между  17 до 25+0 недели беременности.

Исход операций во многом зависит от опыта оперирующих врачей. Недостаточный опыт ведет к тому, что анастомозы остаются не замеченными и тем самым развивается Re-TTTS до рождения. По некоторым данным, в 32% случаев после фетоскопической лазерной коагуляции обнаруживаются пропущенные анастомозы.

Как упоминается выше, если не предпринимать никаких мер, в 80% случев оба плода погибают, но даже проведение необходимого оперативного вмешательства не исключает мертворождения из-за травм, вызванных хирургическими инструментами. Для исключения внутриутробной смертости профессор Михаэль Чириков (Германия) разработал и запатентовал самый тонкий в мире фетоскопический лазерный скальпель: выживаемость одного близнеца после операций, проведенных профессором Чириковым, возросла до 97%, обоих — до 90%; это лучшие в мире показатели выживаемости плодов.

Использование Михаилом Чириковым 1,0/1,2-миллиметровой оптики и уменьшение диаметра троакара с 3,8 / 4,3 (13 F, 11.27 мм2) до 2,3 мм (7F, 2.65 мм²) привело к значительному улучшению исходов для новорожденных. Во время операции соединяющиеся сосуды перекрываются лазером с помощью фетоскопической техники. С помощью используемой профессором Чириковым тончайшей техники с 1-мм-оптикой отверстие в амниальной мембране уменьшается  по сравнению со стандартом в 11,27 мм² до 2,65 мм². Благодаря этому заметно снижается риск преждевременного отхождения околоплодных вод  и связанных с ним преждевременных родов, и соответственно, повышаются показатели выживаемости плодов. Выживаемость после лазерной коагуляции минимум одного ребенка выросла с 94,9% до 100% и для двух плодов с 74,3% до 90%.

Фетоскопические лазерные операции проводятся в Центре фетальной хирургии в стерильных условиях в операционном помещении под местной анестезией путем введения 20 мл 1% раствора Scandicain под ультразвуковым контролем до брюшины. Применение местной анестезии лучше зарекомендовало себя на практике, чем другие методы.

После микронасечки кожи максимум размером 2-3 мм (7 F троакаром и 1 мм оптики) фетоскоп вводится в полость амниона реципиента под ультразвуковым контролем. Локализуют анастомозы и выполняют коагуляцию лазером Nd:YAG при 50-60 Вт посредством лазерного проводника 0,6 мм. В конце операции тщательно проверяется, все ли анастомозы закрыты, и выполняется амниоредукция через троакар.

В течение двух дней до операции пациентка получает индометацин в форме суппозиториев 100 мг. В ходе лазерной коагуляции вводится внутривенно Mg2+ 1г/ч и цефазолин 2 г.

После лазерной коагуляции риск развития синдрома TAPS (анемия-полицитемия близнецов) составяет ок. 13%.  В подобных случаях бывшие реципиенты после операции анемичны, а близнецы-доноры — полицитемичны. Поскольку в Центре перинатальной диагностики и микроинвазивной фетальной хирургии большое внимание уделяется тщательному закрытию всех анастомозов, за всю историю Центра не было зафиксированно ни одного случая развития TAPS. Если во ходе операции будет пропущен хотя бы один анастомоз, последствия для обоих плодов могут быть серьезнее, чем если бы операция не проводилась вовсе. Тщательная селективная лазерная коагуляция всех плацентарных анастомозов между обоими плодами позволяет избежать этого осложнения.

Ситуация при монохориальной двуплодной беременности значительно отличается от дихориальной беременности, поскольку внутриутробная гибель плода отстающего в росте близнеца резко увеличивает риск гибели, а также заболеваемости второго близнеца. Если ВГП близнеца во втором триместре после 24 недели беременности нельзя избежать, и она ожидается по результатам допплер-УЗИ, перед врачом возникает дилемма  индуцировать преждевременные роды с весьма сомнительным прогнозом для обоих близнецов или выбрать выжидательную тактику с риском 26% летальности и повышенной заболеваемости для здорового близнеца. В некоторых клиниках выполняют избирательное устранение плода посредством лазерной коагуляции места прикрепления пуповины с помощью биполярных щипцов или радиоабляции пупочных сосудов, что может привести к улучшению неонатального исхода для здорового близнеца.

В случае ВГП близнеца (внутриутробной гибели плода) пациентку следует несколько дней наблюдать в стационаре, чтобы исключить анемию плода. Параллельно с кардиотокографией КТГ необходимо допплер-сонографическое исследование максимальной скорости кровотока в среднемозговой артерии для исключения анемии плода в случае кровотечения. При появлении признаков анемии плода следует выполнить пункцию пуповины и затем, при необходимости, внутриутробное переливание крови. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 недель, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов.

Преимущества диагностики и лечения ФФТС в Центре перинатальной диагностики и микроинвазивной фетальной хирургии, г. Галле (Германия):

    • открытая статистика;
    • низкая стоимость услуг по сравнению с подобными центрами в других странах;
    • уникальная инновационная 1-мм-оптика для проведения фетальных оперативных вмешательств от ведущего мирового лидера в области производства эндоскопического оборудования  компании Karl Storz, при которой снижается риск преждевременного отхождения околоплодных вод  и связанных с ним преждевременных родов;
    • лучшая с 2008 г. в мире статистика выживаемости обоих плодов после лазерных операций при синдроме фето-фетальной трансфузии (выживаемость после лазерной коагуляции минимум одного ребенка выросла с 94,9% до 100% и для двух плодов с 74,3% до 90%);
    • риск развития синдрома TAPS сведен к 0;
    • 22-летний опыт работы его руководителя проф. д.м.н. М. Чирикова в области фетальной хирургии с превосходными клиническими результатами;
    • скрупулезная проверка показаний к операции;
    • тщательное закрытие абсолютно всех анастамозов;
    • современная операционная с лазерной техникой;
    • постоянная процедура  сертификации и ресертификации и мониторинг управления качеством.
    • географическая близость к Берлину и возможность использовать железнодорожный транспорт в период беременности.

Диафрагмальная грыжа – аномалия развития, характеризующийся наличием врожденного дефект диафрагмы, через который, во внутриутробном периоде органы брюшной полости (петли кишечника, желудок, селезенка, иногда часть печени) перемещаются в грудную клетку. Частота встречаемости данной аномалии развития составляет 1 случай на 2200 новорожденных. Различают левостороннюю и правостороннюю диафрагмальную грыжу, ложную и истинную, а так же эвентрацию диафрагмы. Встречаются грыжи собственно диафрагмы и грыжи естественных отверстий диафрагмы (грыжа пищеводного отверстия, парааортальная). При врожденной диафрагмальной грыже встречаются сочетанные аномалии развития других органов и систем (пороки нервной системы, сердечные пороки, мальротация).

В настоящее время порок развития диагностируется антенатально на 18-20 неделе внутриутробного развития. При УЗИ плода в грудной клетке визуализируются органы брюшной полости, средостение смещено в здоровую сторону, отмечается многоводие.

Клинические симптомы развиваются через несколько минут после рождения в виде проявления дыхательной недостаточности (цианоз, учащенное дыхание, западение грудины). Возможно бессимптомное течение в течении нескольких месяцев или даже лет. Чем раньше проявляется клиника диафрагмальной грыжи, тем хуже прогноз данного заболевания. При подозрении на диафрагмальную грыжу необходима незамедлительная госпитализация в специализированный стационар.

При диафрагмальной грыже плода диафрагма не полностью закрыта — разграничения между брюшной полостью и грудной клеткой в процессе развития плода отсутствует. В результате органы брюшной полости (например, печень и петли кишечника) перемещаются вверх в область грудной клетки. Основной проблемой этой внутриутробной патологии является развитие легких, которое ограничивается восходящим давлением органов брюшной полости.

Как развивается врожденная диафрагмальная грыжа плода?

Причины этого расстройства развития неясны. Существуют теории, что оно вызвано неблагоприятным воздействиями окружающей среды. В некоторых случаях причина кроется в генетическом сбое. Однозначной причины диафрагмальной грыжы на сегодняшний дней нет.

Основной проблемой заболевания является сдавление легких во время развития плода, что приводит к их аномальному развитию, так называемой гипоплазии легких. Дефицит означает, что легкие ребенка могут быть не в состоянии снабжать организм достаточным количеством кислорода после рождения.

Как диагностируется врожденная диафрагмальная грыжа плода?

Фетальная диафрагмальная грыжа может быть обнаружена во время ультразвукового исследования во время беременности.

Если диафрагмальная грыжа не будет диагностирована до рождения, у новорожденного сразу после рождения возникнет нарушение дыхания (затрудненное дыхание, цианоз, смещение тонов сердца в здоровую сторону, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения, запавший живот, западение грудины ). Эта ситуация особенно серьезна, если ребенок рождается в больнице, где нет возможности немедленного оказания необходимой ему медицинской помощи, а также при родах на дому или вне больницы. Дети с врожденными диафрагмальными грыжами нуждаются в немедленном комплексном уходе со стороны квалифицированных педиатров сразу же после рождения в больницах с оборудованными надлежащщим образом отделениям интенсивной терапии и реанимации для грудничков.

Каковы шансы выжить у ребенка с диафрагмальной грыжей плода?

Шансы (прогноз) у детей с ВДГ очень разные и зависят, прежде всего, от размера грыжи. Есть случаи слабо выраженных диафрагмальныx грыжа, которыe были выявлены лишь случайно и довольно поздно. Однако в большинстве случаев эта патология приводит к серьезным респираторным расстройствам сразу после рождения, которые, если его не лечить, вызывает смерть ребенка.

Наиболее важным показателем для оценки шансов на выживание у нерожденного ребенка является индекс соотношения размеров головы ребенка по отношению к легким, так называемый lung-to-head-ratio или LHR (соотношение легкого к голове); размеры головы плода используется в качестве контрольной переменной для оценки размера легкого по отношению к телу. Этот индекс обычно определяется по ультразвуковому исследованию. В Центре фетальной хирургии при Университетской клинике им. Мартина Лютера, г. Галле объем легких можно также измерить с помощью МРТ плода (фетального МРТ).

Если LHR<1 (т. е. легкие меньше головы) или объем легких меньше одной трети нормального размера для текущей недели беременности, предполагается, что у ребенка нет шансов на выживание.

Как лечат врожденную диафрагменную грыжу плода?

Лечение диафрагмальной грыжи плода осуществляется в тесном сотрудничестве педиатров, педиатров-хирургов и акушеров перинатального центра. Сразу после родов ребенок поступает под постоянное наблюдение педиатрами в отделение интенсивной терапии новорожденных. Первоначальной целью мониторинга является стабилизация сердечно-сосудистой деятельности. Если кровообращение ребенка стабильное, хирурги-педиатры проводят хирургическое лечение. В ходе вмешательства смещенные органы перемещаются обратно в брюшную полость и диафрагменное отверстие закрывается.

Внутриутробное лечение врожденных диафрагмальных грыж в Центре перинатальной диагностики и микроинвазивной фетальной хирургии, г. Галле

Как уже упоминалось, решающим ограничением шансов ребенка на выживание является гипоплазия легких, требующего внутриутробного вмешательства.

На 26-й неделе беременности проводится хирургическое вмешательство, во время которого в трахею ребенка с помощью ультратонкого фетоскопа под контролем 3-мерного УЗИ в режиме реального времени помещают наполненный воздухом латексный баллон (производится процедура так называемой баллонной окклюзии трахеи). Целью окклюзии является повышение давления жидкости, вырабатываемой в легких, путем закрытия трахеи; тем самым легкое расширяется. Через два месяца воздушный шар прокалывается шприцом для забора амниотической жидкости.

Фетоскопическая окклюзия трахеи в настоящее время выполняется только у плодов с индексом соотношения "легкое к голове" <1. У этих детей окклюзия трахеи воздушным баллоном может значительно улучшить шансы на выживание.

Основным методом лечения врожденных диафрагмальных грыж в руководимом профессором Чириковым Центре фетальной хирургии после тщательной оценки показаний к внутиутробному вмешательству тоже является баллонная окклюзия трахеи. Эта процедура хорошо зарекомендовала себя абсолютно во всех крупнейших европейский, американских и японских центрах внутриутробной медицины, но в Галле выживаемость плода после подобного вмешательства является высочайшей в мире — 85%.

Что сделала баллонную окклюзию трахеи в Центре фетальной хирургии, г. Галле наиболее успешной, безопасной и щадящей?

Во-первых, использование уникальных фетоскопических инструментов и большого баллонного дилататорa с удлиненным хвостом, получивших европейские и американские патенты. Известная под названием Long-Tail-Ballonsystem баллонная система служит для перекрытия трахеи при врожденной диафрагмальной грыже. Обтурация трахеи препятствует истечению через рот плода содержащейся в легких жидкости. За счет сильного увеличения объема жидкости легкие растягиваются, что провоцирует их необходимое для выживаемости плода развитие.

Во-вторых, применяемые в других центрах фетальной хирургии баллонные дилататоры имеют меньший размер. При этом, описываемая баллонная система извлекается из трахеи или после рождения ребенка путем кесарева сечения, или путем дополнительного малоинвазивного вмешательства (прокола баллона шприцом для забора амниотической жидкости) за 4 недели до расчетного срока естественных родов. Таким образом баллонная система Long-Tail-Ballonsystem не нуждается в дополнительном оперативном извлечении, как в других центрах фетальной хирургии. Зачастую ближе к родам ребенок может самостоятельно извлечь баллон из трахеи за длинный хвостик, либо, если этого не происходит, баллон прокалывается шприцом для забора амниотической жидкости.

Описанная методика отличается не только низкими рисками для матери и плода, но также большой экономией средств: нет необходимости дополнительно оплачивать вмешательство по извлечению баллона; нет никаких обязательных в других центрах условий проживания матери поблизости из-за большого риска преждевременного разрыва плодных оболочек и отхождения околоплодных вод.

Все выше описанные преимущества сделали Центр фетальной хирургии, г. Галле международно признанным мировым научно-клиническим лидером в области внутриутробной хирургии.

Обратная артериальная перфузия близнецов (ОАП) относится к осложнениям монохориальной двуплодной беременности, при которой один из близнецов формируется как акардиус, но также часто как акраниус. У близнеца, который при отсутствии сердца и головы, функционально должен рассматриваться скорее как опухоль, сравнительно часто наблюдаются кистозные структуры в верхней части тела, мальформации конечностей и водянка плода. Пострадавший близнец получает питание от здорового посредством артерио-венозных анастомозов (отсюда название обратно-артериальная перфузия). Синдром ОАП  редкость в акушерской практике и встречается с частотой 1:35.000. Поскольку сердце здорового плода должно обслуживать 2 тела, это часто вызывает сердечную недостаточность такого плода, полигидрамнион, и ранние роды с летальностью до 41%.

Прогноз зависит от веса пострадавшего близнеца. При разнице массы свыше 50% в пользу здорового ребенка выживаемость здорового ребенка составляет 91%. Есть ряд методов отделения близнеца с акардиус-акраниус-синдромом от системы кровообращения здорового плода. Обычно проводят лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов. Если эта процедура по техническим причинам не приводит к успеху, выполняют коагуляцию пуповины поврежденного плода с помощью биполярных щипцов. Для этого используется второй метод, что, в свою очередь, ведет к повышению риска преждевременного разрыва мембран. В одном из американских центров предпочитают сонографически управляемую радиоабляцию внутрибрюшной пуповины плода с нарушениями.

Группа педиатров из Сан-Франциско (США) недавно сообщила о 76 пациентах с синдромом ОАП и разницей массы свыше 50%. Радиочастотная абляция пуповины плода с нарушениями не могла существенно повысить шансы выживания здорового близнеца. Шансы выживания здорового плода в случае лазерной коагуляции составляют 80%, а после радиочастотной абляции – 86%. Средний срок беременности при родах составлял 37 + 4 недель, в 67% случаев - полных 36 недель. У 2 из 46 выживших детей наступила перивентрикулярная лейкомаляция I и II стадии.