Лечение эпилепсии в Германии

Функциональная диагностика для определения локализации эпилептического очага  (фокуса) проводится с использованием следующих методов:

• обычный и продолженный видео ЭЭГ-мониторинг (метод регистрации электрической активности коры мозга), включая видеозапись для измерения фокальных комплексов «пик-волна» или асимметричных медленных волн, указывающих на наличие эпилептического очага и его локализацию;

• мониторинг противоэпилептических препаратов пределение концентрации ПЭП в крови
• МРТ с МАР07-анализом компьютерный анализ МАР07

• т.н. структурная МРТ:  1,5- и 3-Тесла МРТ головного мозга для визуализации структуры мозга и возможных  эпилептогенных поражений;

• функциональная МРТ;    

• SISCOM: разработанная процедура визуализации регионального метаболического роста, связанного с началом эпилептического приступа (Метод SISCOM / Subtraction Ictal SPECT Co-Registered to MRI используется в качестве дополнения в случаях, когда при выполнении МРТ явную причину патологической активности обнаружить не удается. Другая важная задача протокола SISCOM заключается в точном предоперационном картировании зоны мозга, которая будет подвергаться хирургической операции. Высокая точность идентификации патологического очага позволяет находить локус, куда впоследствии будут вводиться инвазивные электроды, тормозящие приступы эпилепсии, а также определять их направление);    

• позитронно-эмиссионная томография ФДГ-ПЭТ: редко используемый метод визуализации сниженной метаболической активности в очаге приступа (ФДГ-ПЭТ способна показать пониженный метаболизм в областях, находящихся вблизи эпилептогенных зон и имеет высокую чувствительностью и специфичностью к эпилептогенным очагам у пациентов с неустойчивыми данными);    

• ОФЭКТ (SPECT) – днофотонная эмиссионная компьютерная томография;    

• электрокортикография:  метод функционального исследования коры полушарий большого мозга, заключающийся в регистрации ее биопотенциалов с помощью имплантированных электродов, размещенных непосредственно на ее поверхности.

• речевая функциональная МРТ для локализации речевой зоны коры коловного мозга, которая иногда может заменить тест Вада, известная также как BOLD-функциональная магнитно-резонансная томография (BOLD — blood oxygenation level dependent contrast, или контрастность, зависящая от степени насыщения крови кислородом; BOLD фМРТ — это один из наиболее применимых и широко известных способов определять мозговую активность; активация приводит к усилению местного кровотока с изменением относительной концентрации оксигенированного (обогащенного кислородом) и дезоксигенированного (бедного кислородом) гемоглобина в местном кровотоке);

• тест Вада или проба Вада: латерализующий интракаротидный тест Вада с амобарбиталом (интракаротидный амобарбиталовый тест), заключающийся в поочередной кратковременной инактивации (отключении) мозговых гемисфер, позволяющий определить доминирующую локализацию зон речи и памяти у пациента и прогнозировать  функциональные выпадения и резервы полушарий большого мозга пациента; несмотря  на то что современные  методики неинвазивного определения  латерализации речи и памяти, такие как функциональная МРТ головного мозга,  билатеральная  синхронная  каротидная  допплерография все  шире  внедряют  в  клиническую практику, на сегодняшний  день  они не  являются «золотым стандартом» в прогнозировании функциональных  нарушений при нейрохирургических  вмешательствах;

• кортикальная электростимуляция: прямая электрическая стимуляция коры головного мозга для определения функций вблизи эпилептического очага.

С помощью стандартизированных нейропсихологических тестов документируется исходный нейро-психологический статус пациента, чтобы в дальнейшем послеоперационном периоде осуществлять динамическое наблюдение и его регулярно отслеживать. Мониторинг  нейропсихологического профиля пациента (набора стандартных параметров) дает важную информацию о нарушении функций мозга. Комплексное предоперационное обследование помогает провести тщательное планирование дальнейшей тактики оперативного лечения и избежать послеоперационных осложнений.

Удаление тканей мозга, отвечающих за развитие судорог, и разъединение нервных волокон, через которые распространяются судорожные разряд, являются безопасной  методикой с доказанной эффективностью.

В контексте предоперационной диагностики эпилепсии врачам необходимо ответить на следующие вопросы:

    • корректно ли установлен диагноз "эпилепсия"?
    • корректно ли установлен диагноз "медикаментозно-резистентная эпилепсия"?
    • возможно ли избавление от орипадков хирургическим путем?
    • возможно ли точно определить эпилептический очаг (фокус)?
    • не нанесет ли операция вреда другим функциям головного мозга?
    • как соотносятся между собой шансы на успех оперативного лечения с рисками по сравнению с нехирургической терапией?

По окончании программы обследования ее результаты подробно обсуждаются с пациентом и его семьей для принятия обоснованного и взвешенного решения о возможности проведения операции или противопоказаниях к ней.

Все диагностические мераприятия в рамках подготовки к хирургическому вмешательству, включая имплантацию стереотаксического электрода для локализации эпилептического очага, выполняются в тесном сотрудничестве с нейрохирургическим отделением клиники Beta Klinik. Наиболее щадящей операцией на сегодняшний день является уникальная операция лазерной абляции патогенного очага под контролем МРТ.

Хирургическое лечение фармакорезистентных эпилепсий

1. передне-височная лобэктомия (резекция) / передняя темпоральная лобэктомия (хирургическое удаление передней височной доли в лечебных целях);

2. селективная гиппокампэктомия / ограниченная темпоральная резекция — селективная резекция гиппокампа, миндалевидного тела, расположенного в медиальной части височной доли.
Оба вмешательство применяется при височной резистентной эпилепсии с расположением очага в передней части височной доли. При локализации эпи-очага в срединных отделах, что наблюдается в 80% височной эпилепсии, производят селективную амигдалогиппокампэктомию или ее комбинацию с височной лобэктомией. Осложнением височной резекции может стать умеренное расстройство кратковременной памяти, выпадение 1/4 полей зрения и др. До 70% прооперированных пациентов полностью избавляются от приступов, 10% отмечают значительное снижение их частоты.

3. мультилобэктомия: резекция ограниченных изменений в нескольких долях мозга.

4. паллиативная каллозотомия, заключающаяся в рассечении мозолистого тела (структуры, отвечающей за «соединение» правого и левого полушарий головного мозга) и показаная больным с генерализованными судорогами и двухсторонними независимыми эпилептическими очагами в лобных долях мозга, а также пациентам с частыми приступами эпилепсии,  такими как «drop attack», короткими приступами, при которых у больного теряется мышечный тонус и он падает на пол; операция каллозотомии предупреждает быстрое распространение судорожной активности из одной половины головного мозга в другую;

5. комбинированные операции резекции и рассечения;

6. экстратемпоральная неокортикальная резекция: удаление лобной доли головного мозга или ограниченная резекция эпилептогенной структуры внутри доли мозга.

7. стимуляция блуждающего нерва имплантируемыми электродами.
Блуждающий, или вангусный нерв иннервирует органы головы, шеи, грудной и брюшной полостей и обеспечивает:

    • двигательную иннервацию мышц мягкого нёба, глотки, гортани, а также поперечно-полосатых мышц пищевода;
    • парасимпатическую иннервацию гладких мышц легких, пищевода, желудка и кишечника, а также мышцы сердца; также влияет на секрецию желез желудка и поджелудочной железы;
    • чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижней части глотки и гортани, участка кожи за ухом и части наружного слухового канала, барабанной перепонки и твёрдой мозговой оболочки задней черепной ямки.

По сути, нерв обеспечивает связь сердца, шеи, легких и брюшной полости с мозгом. Этот сигнальный путь используется для стимуляции блуждающего нерва:  блуждающий нерв может быть очень хорошо отделен в области шеи, где могут быть надежно закреплена электроды. Кабель соединяется под кожей с имплантируемым в стенку грудной клетки генератором импульсов и действует подобно эектрокардиостимулятору. Стимулятор регулярно посылает сигналы к блуждающему нерву (например, каждые 5 минут в течение 30 секунд), имеющему  множество связей по всему мозгу.

По всему миру примерно 45.000 больным эпилепсией были имплантированы стимуляторы блуждающего нерва, большинство из них проживает в США. В Германии было имплантировано около 700 стимуляторов блуждающего нерва, 200 из них — в Бонне.
Примерно у 40-50% пациентов наблюдается устойчивое и продолжительное (не менее чем вдвое) снижение частоты приступов. Также стимуляция вангусного нерва значительно улучшает качество жизни и эмоциональное состояние многих пациентов. Однако отсутствие приступов доастигается максимально в 10% случаев. В целом, сама процедура стимуляции блуждающего нерва хорошо переносится пациентами, за исключением некоторой охриплости голоса на стадии стимуляции.

Лечение с помощью стимуляции блуждающего нерва подходит только пациентам с тяжелыми формами лекарственно устойчивой эпилепсии, для которых операция нет показания к оперативному лечению или шансы на ее успех недостаточно велики.

8. множественные субпиальные транссекции / множественные субпиальные насечки. Множественные субпиальные насечки – нанесение вертикальных насечек вокруг очага эпи-активности. Применяется при невозможности удаления самого очага, например, при его расположении в области речевого центра или в двигательной зоне коры. В определенных условиях может являться альтернативой резекции. Пересечение нервных волокон в вертикальном направлении делает невозможным горизонтальное распространение патологической импульсации. При этом сохраняются вертикальные корковые связи, не возникает выраженных неврологических расстройств. После вмешательства наблюдается временный неврологический дефицит, проходящий в течение нескольких недель. Эффективность множественных субпиальных насечек достигает 70%.

9. гемисферэктомия применяется для лечения эпилепсии в 20 раз реже, чем темпоральная резекция и оказывается эффективной в 2/3 случаев;

10. фокальная резекция заключается в удалении источника патологической импульсации с тонким слоем прилежащей к нему коры головного мозга. Как правило, источником является очаговое поражение коры — зона атрофии или дисплазии, новообразование, киста или кавернозная ангиома. В случае, когда источником эпи-активности является область вокруг патологического участка коры, требуется расширенная резекция. Фокальная резекция применяется при четком определении расположения очага и возможности его удаления без значительного повреждения функционально важной корковой зоны.
После проведения фокальной резекции у 55-65% пациентов с эпилепсией наблюдается снижение частоты приступов или их полное исчезновение.
Очаговые формы эпилепсии подлежат применению классической блок-резекции и встречаются у 1/20 больных эпилепсией и у 1/3 части пациентов, страдающих медикаментозно-устойчивой формой заболевания.

При серьезных хирургических вмешательствах показана не резекция тканей с питающими их кровеносными сосудами, а разъединение нервных путей: лоботомия, гемисферотомия или функциональная гемисферэктомия, как то:

    • разъединение (повреждение длинных нервных волокон, соединяющих различные мозговые структуры;     • каллозотомия;     • множественные субпиальные насечки (вертикальные разрезы в коре головного мозга без удаления тканей).

11. глубокая стимуляция мозга     

Начиная с 2010 года для лечения эпилепсии стал применяться новый метод терапии был доступен  с глубокой стимуляции мозга, которые трудно поддаются лечению (далее DBS / Deep Brain Stimulation для глубокой стимуляции мозга).

DBS уже давно с большим успехом применяется при других неврологических заболеваниях (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, дистония).

Глубокая стимуляция мозга особенно подходит в тех случаях, если эпилепсия трудно поддается лечению, т.е. если различные препараты не смогли уменьшить количество приступов и хирургическое вмешательство при эпилепсии невозможно или не увенчалось успехом.

Корректная диагностика эпилептического синдрома -- важнейшая предпосылка успешной медикаментозной терапии. Во многих случаях уже первая или вторая попытка с применением одного препарата в монотерапии или двух препаратов в комбинации оказывается успешной. Дозировка должна быть выбрана таким образом, чтобы, с одной стороны, препарат эффективно защищал от припадков, а с другой стороны, были минимизированы побочные эффекты. Именно побочные эффекты часто являются причиной прекращения медикаментозной терапии.

Корректировка медикаментозной терапии почти всегда проводится амбулаторно, только в отдельных случаях рекомендуется стационарное лечение. Без консультации с врачом запрещается вносить изменения в дозировку. В частности, резкое прекращение приема лекарств, например, в случае побочных эффектов, может быть очень опасным опасным.

У пациенток фертильного возраста при планировании неизбежно возникает множество вопросов, связанных с приемом медикаментов, которые необходимо обсудить со специалистом.

Ниже приводится спиок действующих веществ препаратов и их торговые названия:
    Barbexaclon – Maliasin (Phenobarbital + Levopropylhexedrin) – использовался до конца до 2004 г.
    Carbamazepin – carba, Carbagamma, Carbium, Carbamazepin, Finlepsin, Fokalepsin, Sirtal, Tegretal, Timonil
    Clobazam – Frisium
    Clonazepam – Antelepsin, Rivotril
    Diazepam – diazep, Diazepam, faustan, Lamra, Stesolid, Tranquase, Valiquid, Valium, Valocordin
    Ethosuximid – Petnidan, Pyknolepsinum, Suxilept, Suxinutin
    Felbamat – Taloxa
    Gabapentin – Neurontin
    Kalium-Bromid – dibro-Be
    Lamotrigin – Lamictal
    Levetiracetam – Keppra
    Mesuximid – Petinutin
    Oxcarbazepin – Trileptal
    Phenobarbital – Fali-Lepsin, Lepinal, Luminal, (Maliasin – использовался до конца до 2004 г.)
    Phenytoin – Zentropil, Phenhydan, Epanutin, Phenytoin AWD
    Pregabalin – Lyrica
    Primidon – Liskantin, Mylepsinum, Resimatil
    Retigabin – Trobalt
    Sultiam – Ospolot
    Tiagabin – Gabitril
    Topiramat – Topamax
    Valproinsäure/Valproat – Convulex, Convulsifin, Ergenyl, Leptilan, Myproin, Orfiril
    Vigabatrin – Sabril
    Zonisamid – Zonegran

Существует ряд других альтернативных стратегий лечения, которые берут на вооружениет некоторые пациенты. Но лишь кетогенная диета, показанная прежде всего детям с тяжелыми формами эпилепсии, получила определенные докательства эффективность. Другие методы (акупунктура, гомеопатия и т.д.) не имеют убедительных доказательств эффективности.

Существенную роль в лечении эпилепсии в связи с сопутствующими психическими заболеваниями, такими как депрессия или тревожные расстройства, играет психотерапия. Психотерапия способствует улучшению качества жизни пациента.
Помимо всего, самоконтроль за припадками и обучение пациентов поведению при наступлении приступов могут помочь снизить их частоту, но они не отменяют необходимость  медикаментозной терапии.

Первая операция хирургического лечения эпилепсии с помощью лазерной абляции под МРТ-контролем успешно проведена в Beta Klinik, г. Бонн.

Впервые три года назад в Европе была получено разрешение на проведение интервенционной малоинвазивной хирургической операции лазерной абляции под контролем МРТ при помощи системы Visualase™ для лечения эпилепсии. С этого времени малоинвазивная МРТ-контролируемая технология лазерной абляции VISUALASE™ успешно применяется в лечении эпилепсии. С помощью технологии VISUALASE™ пациенты с фармакорезистентной эпилепсией могут пройти щадящее хирургическое лечение. Частная многопрофильная больница Beta Klinik в Бонне стала одной из первых клиник в Германии, где успешно лечат больных эпилепсией с помощью минимально инвазивной технологии лазерной абляции VISUALASE™.

Операцию провел нейрохирург профессор доктор медицины Томас Гассер в сотрудничестве с о знаменитым профессором доктором медицины Кристианом Эльгером, руководителем экспертного неврологического Центра лечения эпилепсии Beta Klinik в сотрудничестве с командой нейрохирургов. Современная технология позволила хирургам проникать в самые труднодоступные участки головного мозга и максимально точно и минимально инвазивно разрушить эпилептический очаг.

Предоперационная диагностика эпилепсии, а также определение локализации эпилептического очага посредством видео-допплер-изображений и ЭЭГ были проведены Кристианом Эльгером, руководителем экспертного неврологического Центра лечения эпилепсии Beta Klinik.

Пациент страдал от фармакорезистентной левовисочной эпилепсией со сложными парциальными припадками. Малоинвазивная хирургическая операция лазерной абляции стала для него уникальной возможностью излечить эпилепсию.

Обычные хирургические вмешательства в области височных долей, в частности вмешательства в левую височную долю, сопряжены с риском ухудшения когнитивных способностей пациента и нарушениях памяти, поскольку классические хирургические техники повреждает структуры, формирующие память. Высокая точность и минимально инвазивная процедура с использованием лазера VISUALASE™ значительно снижает риски для пациента.

Как работает система Visualase™?

Лазерная абляция под контролем МРТ состоит из нескольких последовательных этапов. Первый – это стереотаксическая процедура, или нейронавигация, включающая получение 3D снимков и определение локализации патологического участка головного мозга. В отличие от обычных 2D снимков, стереотаксическое исследование представляет собой объемный снимок и, следовательно, дает более полную информацию.

После определения стереотаксических координат патологически измененногоучастка головного мозга нейрохирурги переходят непосредственно к вмешательству. Для обеспечения доступа к головному мозгу хирург аккуратно делает крошечное отверстие в черепе (диаметр отверстия всего 3,2 мм). В ходе операции лазерный катетер (зонд) диаметром 1,65 мм вводится в просверленное в черепной коробке отверстие под контролем МРТ и направляется в необходимую область головного мозга. Ультра тонкий и гибкий катетер обеспечивает максимальную сохранность здоровой ткани мозга.

Когда катетер достигает нужного участка мозга, лазер внутри него начинает излучать энергию. Энергия, излучаемая через лазерное рассеивающее волокно, вызывает повышение температуры в области эпилептической активности и тем самым разрушает патологически активные мягкие ткани мозга. Действие лазера на мозг отслеживается и контролируется в режиме реального времени с помощью магнитно-резонансного томографа. Врачи регулируют интенсивность и продолжительность воздействия лазера. Специальные термографические снимки позволяют оценить температуру близлежащих тканей — это имеет существенное значение для защиты жизненно важных участков мозга.

Наконец, когда активная часть работы (термическая абляция) завершена, хирург осторожно удаляет катетер, устраняет дефект черепа и зашивает кожу. Затем пациент возвращается в свою палату и остается под наблюдением врача на один-два дня.

Преимущества инновационной технологии лазерной абляции с помощью системы Visualase™

1. Использование самого миниатюрного и гибкого в мире нейрохирургического катетера диаметром всего 1,65 мм позволяет хирургу работать в самых труднодоступных участках мозга.
2. Почти невидимый разрез кожи размером 3,2 мм и крошечное отверстие в черепе. Обычно достаточно одного шва, чтобы полностью зашить разрез на коже.
3. Использование системы Visualase™ дает возможность уменьшить или полностью избежать удаления волос с головы.
4. Использование системы Visualase™ пациенты не сопряжено с кровопотерей, пациенты не отмечают ни головокружений, ни или головных болей. Время госпитализации составляет 1-2 дня.
5. Превосходная визуализация операционного поля во время процедуры дает врачам и пациентам возможность избежать удаления обширных участков черепной коробки. МРТ заменяет прямой зрительный контакт, предоставляя еще более точные и объемные изображения.
6. Только патологические участки головного мозга полностью разрушаются, когда как соседние ткани остаются жизнеспособными благодаря МРТ-контролю процесса термической абляции превосходно контролируется.

Какие еще заболевания возможно лечить с помощью лазерной абляции под МРТ-контролем с помощью системы Visualase™?

Система термической абляции Visualase™ способна с чрезвычайно высокой точностью разрушать мягкие ткани. Возможность проведения контролируемой абляции делает этот метод оптимальным для удаления или деструкции даже небольших патологических изменений в мозге, например:

1. опухолей головного мозга, включая глиомы, мультиформную глиобластому, анапластические астроцитомы, а также устойчивых к облучению и неоперабельных опухолей в труднодоступных местах (небольшой размер новообразования не является препятствием, поскольку предварительная стереотаксическая маркировка делает новообразование хорошо заметным во время операции);
2. метастазов различных опухолей в мозг;
3. помимо нейрохирургии технология лазерной абляции под контролем МРТ используется в других областях медицины, таких как сердечно-сосудистая хирургия, оперативная оториноларингология, хирургия головы и шеи, гинекология, урология и радиология. В клинических исследованиях разрабатываются и изучаются новые направления для применения. Например, система Visualase™ может быть полезной при удалении очагов радиационного некроза, сформировавшихся после ранее проведенной лучевой терапии.

Насколько безопасен метод стереотаксической лазерной абляции?

Впервые лазерная абляция под контролем МРТ с помощью системы Visualase™ была одобрена Федеральным управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) в июле 2007 года, агентством Министерства здравоохранения и социальных служб США, одной из самых надежных и компетентных организаций в мире, отвечающая за управление качеством в сфере здравоохранения.

После этого стартовало клиническое исследование по изучению стереотаксической лазерной абляции при височной эпилепсии (SLATE). В исследовании участвовали взрослые пациенты с височной эпилепсией. Оно было направлено на оценку рисков и преимуществ использования системы Visualase™ для улучшения их клинического состояния. Результаты были впечатляющими, поэтому этот метод в настоящее время является предпочтительным вариантом лечения пациентов с медикаментозно резистентной височной эпилепсией.

В середине 2018 года лазерная система Visualase™ производства компании Medtronic прошла процедуру оценки соответствия требованиям директив ЕС и гармонизированным стандартам Европейского Союза и получило маркировку CE от Европейского Союза. Это подтверждает соответствие технологии лечения самым высоким европейским стандартам эффективности и безопасности лечения.

Имеет ли система Visualase™ какие-либо противопоказания?

Лазерная абляция под контролем МРТ с помощью системы Visualase™ отлично переносится пациентами. Тем не менее, есть несколько ограничений и даже строгих противопоказаний к этому вмешательству. Ниже перечислены наиболее значимые из них.

Общие противопоказания к МРТ: абсолютным противопоказанием является наличие металлических имплантатов в теле (например, стенты коронарных и периферических артерий, искусственные клапаны сердца, кохлеарные импланты и устройства для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), кардиостимуляторы или дефибрилляторы, татуировки и косметические средства с частицами металлов, клаустрофобия и т.д.

Долгосрочное употребление определенных препаратов, Авастина (Бевацизумаба), используемого для лечения глиобластомы, включая рецидивирующие формы заболевания, метастатический рак шейки матки и колоректальный рак. Пациент должен будет прекратить прием препарата, как только будет запланировано лечение с помощью системы Visualase™.

Где можно пройти лечение при помощи системы Visualase™?

До апреля 2018 года вмешательства с помощью системы Visualase™ проводились только в крупных больницах США. Общее количество таких процедур ограничивалось несколькими сотнями в год. Пройти это инновационное лечение могли только граждане США.

Ситуация резко изменилась, когда система Visualase™ прошла сертификацию в Европейском союзе и ведущие европейские клиники смогли предлагать ее пациентам, страдающим эпилепсией и опухолевыми заболеваниями головного мозга, и что немаловажно, готовы предоставлять помощь иностранным пациентам.

Больница Beta Кlinik в Бонне является одной из немногих клиник в Европе, предлагающих клиническое применение системы VISUALASE™ для лечения эпилепсии и злокачественных опухолей мозга.

Напишите нам и мы

• порекомендуем вам клинику и врача;
• переведем весь пакет медицинских документов на немецкий язык;
• наладим прямой контакт с врачом;
• подготовим программу обследования и лечения без повторения ранее проведенных обследований;
• получим ценовое предложение от клиники без надбавок и повышающих коэффициентов для иностранных пациентов;
• заапишем на прием на удобное время;
• окажем визовую поддержку;
• обеспечим менеджмент медицинской программы на всех этапах;
• предоставим опытных медицинских переводчилов;
• обеспечим запись с врачом после завершения лечения или этапа лечения;
• проконтролируем счета клиники и возврат неизрасходованных средств;
• организуем любые дополнительные обследования для пациента и его сопровождающих;
• забронируем гостиницы, авиа- и железнодорожные билеты, трансфер;

Чтобы начать планировать поездку на лечение, вы можете ознакомиться с подробной информацией о соответствующих клиниках на сайте msp group germany и отправить нам запрос. Наш менеджер по работе с пациентами или медицинский консультант свяжeтся с вами в тот же день, чтобы обсудить все необходимые детали. Высокотехнологичные нейрохирургические вмешательства с помощью системы Visualase™ теперь доступны каждому. Это лечение дает шанс не только улучшить здоровье, но и повысить качество жизни пациентов.