ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ГЕРМАНИИ

Существует четыре основных типа рака щитовидной железы (РЩЖ), которые в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда даже небольшие по размеру опухоли дают симптоматику, связанную с метастазами в лимфоузлы, легкие и кости.

Четырьмя видами опухоли щитовидной железы являются папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический рак.

Папиллярный и фолликулярный рак имеют общее название – дифференцированный рак щитовидной железы, поскольку по своему гистологическому строению они напоминают нормальную тиреоидную ткань и сохраняют дифференцированную функцию (например, секрецию тиреоглобулина).

За исключением анапластического и метастазирующего медуллярного рака, большинство видов опухолей щитовидной железы характеризуются невысокой злокачественностью и редко приводит к смерти.

Гораздо реже диагностируют лимфому, саркому, фибросаркому, эпидермоидный и метастатический рак щитовидной железы (на их долю проходится не более 2% случаев).

Диагностика требует тонкоигольной аспирационной биопсии, но может включать и другие исследования.

Лечение заключается в хирургическом удалении щитовидной железы; после этого обычно применяют радиоактивный йод для разрушения остатков тиреоидной ткани.

Диагностика рака щитовидной железы

пальпация щитовидной железы и области лимфатических узлов;
анализы крови для оценки функции щитовидной железы;
ультразвуковое исследование щитовидной железы и области лимфатических узлов;
сцинтиграфия щитовидной железы с Tc-99m-пертехнатом;
сцинтиграфия паращитовидной железы с Tc-99m-MIBI или ОЭКТ;
тонкоигольная пункционная биопсия;
МРТ, КТ, ПЭТ/КТ для определения размеров и локализации опухоли и ее распространения в организме;
проверка состояния голосовых связок у отоларинголога или фониатра.

Обычно тонкоигольная биопсия достоверно определяет папиллярный и медуллярный рак щитовидной железы. Для определения фолликулярного рака дополнительно берется большая проба ткани щитовидной железы. Одновременно удаляется участок щитовидной железы, в котором располагается образование.

Самый достоверный способ определения характера образования – его удаление. Удаление рекомендуется, если образование крупное, слишком плотное и быстро растет, или пациент ранее получал облучение области шеи.

Лечение

Тактика лечения РЩЖ выбирается исходя из типа и стадии новообразования, а также состояния пациента. Это может быть:

хирургическое вмешательство;
лечение радиоактивным йодом;
гормонотерапия;
химиотерапии;
лучевая терапия наружным облучением;
таргетная терапия.

Основное лечение рака щитовидной железы – это операция, в ходе которой полностью удаляются ткани щитовидной железы и близлежащие пораженные лимфоузлы. При папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы после операции проводится лечение радиоактивным йодом. В дальнейшем прооперированные пациенты пожизненно принимают препараты, содержащие тироксин (гормон щитовидной железы), замещающий ее функцию.

Хирургическое лечение рака щитовидной железы

Объем хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания, типа опухоли, распространенности процесса, а также возраста пациента:

гемитиреоидэктомия – удаление половины органа и перешейка;
субтотальная резекция – иссечение 1 доли щитовидной железы, перешейка и большего участка другой доли;
тотальная тиреоидэктомия – полное удаление органа с последующим назначением заместительной гормонотерапии на всю жизнь.

Частота таких осложнений как потеря голоса и гипокальциемия очень низка. Нейромониторинг возвратного гортанного нерва применяется при каждой операции. Определение уровня гормонов паращитовидной железы во время операции и минимально инвазивные видеоассистированные операции являются стандартом в области хирургии паращитовидной железы.

Радиойодтерапия

Для послеоперационного лечения самых распространенных и чувствительных к терапии радиоактивным йодом папиллярного и фолликулярного видов РЩЖ с поражением лимфатических узлов для предотвращения рецидива применяется радиоактивный йод, призванный проникать в возможно оставшиеся клетки ткани щитовидной железы и уничтожать раковые клетки, не оказывая никакого влияния на другие органы и ткани.
Для радиойодтерапии применяют радиоактивный изотоп йода I-131.

Этот же вид лечения применяется также при неоперабельных опухолях или если есть отдаленные метастазы.

Для того чтобы радиойодтерапия принесла максимальный эффект, в организме пациента должен быть достаточно высок уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Повысить его можно двумя способами:

введением препарата ТТГ;
после удаления щитовидной железы — прекратить на несколько недель принимать гормонозаместительную терапию левотироксином.

При этом уровень гормона в крови снизится, и гипофиз начнет активно вырабатывать ТТГ, чтобы стимулировать функцию уже удаленной щитовидной железы. В это время пациенту придется будет испытывать симптомы, вызванные отменой тиреоидных гормонов: повышенную утомляемость, запоры, депрессию, ухудшение концентрации внимания, боли в мышцах. Перед началом лечения нужно уменьшить количество йода в организме. Врач даст некоторые рекомендации по поводу диеты: на 1–2 недели придется отказаться от йодированной соли, сои, морепродуктов, яиц, молочных продуктов.

Гормональная терапия

После удаления щитовидной железы в организме человека резко падает уровень тиреоидных гормонов. Это приводит к активизации гипофиза, начинающего выработку ТТГ для стимулирования роста щитовидной железы, но стимулирует лишь рост раковых клеток. Решить обе проблемы помогают препараты тиреоидных гормонов. После тиреоидэктомии их придется принимать пожизненно.

Лучевая терапия

Помимо терапии радиоактивным йодом, РЩЖ можно лечить внешним облучением. Лучевую терапию в классическом виде назначают при медуллярном и анапластическом раке, которые не чувствительны к йоду.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ГЕРМАНИИ

ПАПИЛЛЯРНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На долю папиллярного рака приходится 70—80% всех видов рака щитовидной железы. Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. До 5% случаев — наследственные. Наиболее частый возраст выявления — 30–60 лет. У пожилых людей опухоль часто бывает более агрессивной. Многие папиллярные раки содержат фолликулярные элементы.

У 1/3 пациентов обнаруживается поражение региональных лимфоузлов; метастазы могут присутствовать в легких. У пациентов моложе 45 лет с небольшими размерами опухоли, не выходящей за пределы капсулы щитовидной железы, прогноз очень хороший.

Лечение:

резекция;
по показаниям — радиоактивный йод.

Операция почти всегда приводит к полному излечению. При инкапсулированной опухоли размером < 1,5 см, локализованной в одной из долей щитовидной железы, обычно врачи выполняют тотальную тиреоидэктомию, хотя некоторые специалисты рекомендуют ограничиваться удалением лишь пораженной доли с перешейком. Для уменьшения риска рецидива и подавления роста любых микроскопических остатков раковой ткани назначают тиреоидные гормоны в дозах, угнетающих секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Опухоли > 4 см, а также распространяющиеся диффузно, требуют тотальной тиреоидэктомии с послеоперационным разрушением остатков тиреоидной ткани большими дозами радиоактивного йода 131I; для усиления эффекта 131I его вводят при гипотиреоидном состоянии больного или после инъекций рекомбинантного ТТГ. Для разрушения любых остатков тиреоидной ткани 131I можно вводить повторно каждые 6-12 месяцев. После лечения назначают l-тироксин в дозах, подавляющих ТТГ; определение тиреоглобулина в сыворотке помогает выявить рецидив или персистирующую болезнь. Рецидивы или продолжение роста рака наблюдаются примерно у 20—30% больных, в основном пожилых.

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На долю фолликулярного рака, включая его гюртлеклеточный вариант, приходится около 15% всех раков щитовидной железы. Он чаще встречается у пожилых людей и в регионах йодного дефицита. Фолликулярный рак более злокачествен, чем папиллярный, распространяется гематогенным путем и дает отдаленные метастазы.

Лечение, как и при папиллярном раке, заключается в тиреоидэктомии с последующим разрушением остатков тиреоидной ткани радиоактивным йодом. Метастазы демонстрируют более значительный ответ на терапию радиоактивным йодом, чем при папиллярной карциноме. После лечения назначают ТТГ - супрессивные дозы l-тироксина. Для выявления рецидива или продолжения роста опухоли необходим контроль уровня тиреоглобулина в сыворотке.

МЕДУЛЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Медуллярная (солидная) карцинома обусловливает примерно 3% случаев рака щитовидной железы и состоит из парафолликулярных клеток (С-клеток), которые вырабатывают кальцитонин. Она может быть спорадической (обычно, односторонней); однако, часто она является наследственной и вызвана мутацией протоонкогена ret. В случаях наследственных заболеваний медуллярный рак может быть как изолированным, так и компонентом синдромов множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типа 2А и 2В. Метастазы распространяются по лимфатическим путям в лимфоузлы шеи и средостения и иногда – в печень, легкие и кости.

Симптомы и признаки медуллярного рака

В типичных случаях обнаруживается бессимптомный узел щитовидной железы, хотя в настоящее время медуллярный рак диагностируется при рутинном скрининге пораженных семей с МЭН типа 2А или 2В еще до появления в щитовидной железе пальпируемой опухоли.

У больных с медуллярным раком могут наблюдаться симптомы, связанные с эктопической продукцией других гормонов или пептидов (АКТГ, вазоактивного интестинального полипептида, простагландинов, калликреинов, серотонина).

Диагностика медуллярного рака

определение уровня кальцитонина в сыворотке.

Лучшим диагностическим показателем является значительное повышение уровня кальцитонина в сыворотке. Для выявления чрезмерной секреции кальцитонина проводят тест с нагрузкой Са (15 мг/кг в/в за 4 ч), которая провоцирует выброс этого гормона. Рентгенография позволяет обнаружить в области щитовидной железы плотные гомогенные конгломераты кальциноза.

У всех больных с медуллярным раком следует проводить генетическое исследование. При обнаружении мутаций такие исследования необходимо проводить и среди родственников больного, определяя у них, кроме того, базальные и стимулированные уровни кальцитонина.

Лечение медуллярного рака

резекция

Тотальная тиреоидэктомия показана даже при неочевидности двустороннего поражения. Иссекают и шейные лимфоузлы. При наличии гиперпаратиреоза гиперплазированные или аденоматозные околощитовидные железы необходимо удалять. Если присутствует феохромоцитома, то она обычно двусторонняя. Ее следует выявлять и удалять до тиреоидэктомии, поскольку в противном случае у больного в ходе операции может развиться гипертонический криз. Продолжительность жизни больных с медуллярным раком и МЭН 2А относительно велика; более 60% таких больных живут более 10 лет. При спорадическом медуллярном раке прогноз хуже.

Родственники пациентов с медуллярным раком, имеющие повышенное содержание кальцитонина без пальпирующихся аномалий щитовидной железы, должны пройти тиреоидэктомию, поскольку на этой стадии шансы на излечение более высокие. Некоторые специалисты рекомендуют операцию у родственников, имеющих нормальные показатели основного и стимулированного уровня кальцитонина в сыворотке крови, но при этом также мутацию протоонкогена ret.

АНАПЛАСТИЧЕСКАЯ КАРЦИНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анапластический рак – это недифференцированная злокачественная опухоль, на долю которой приходится менее 2% раков щитовидной железы. Анапластический рак встречается в основном у лиц пожилого возраста и несколько чаще — у женщин. Опухоль характеризуется болезненностью и быстрым ростом. Быстрое увеличение щитовидной железы может указывать также на тиреоидную лимфому, особенно если это происходит на фоне тиреоидита Хашимото.

Эффективная терапия отсутствует, и заболевание, как правило, смертельно. Примерно 80% больных умирают в течение первого года после установления диагноза. В отдельных случаях при небольших опухолях может помочь тиреоидэктомия с последующей наружной дистанционной лучевой терапией. Химиотерапия пока остается преимущественно экспериментальным подходом.

РАДИАЦИОННО-ИНДУЦИРОВАННЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Опухоли щитовидной железы этого типа могут развиваться после ее массивного наружного облучения, как это наблюдалось после взрыва атомных бомб, аварий на ядерных реакторах или случайного облучения железы при лучевой терапии. Такие опухоли иногда обнаруживаются через 10 лет и более после лучевого воздействия, но повышенный риск сохраняется в течение 30—40 лет. Опухоли обычно доброкачественные, однако примерно в 10% случаев находят папиллярный рак. Опухоли часто полицентричны или диффузны.

Пациентов, подвергшихся радиоактивному облучению, следует ежегодно обследовать путем пальпации щитовидной железы, УЗИ и определения тиреоидных аутоантител (для исключения тиреоидита Хашимото). Сканирование железы не всегда выявляет очаги поражения.

Обнаружение узла при УЗИ диктует необходимость проведения тонкоигольной аспирационной биопсии. При отсутствии подозрительных или злокачественных новообразований многие терапевты рекомендуют пожизненный прием ТТГ-понижающих доз тиреоидного гормона для подавления функции щитовидной железы и секреции тиреотропина, что потенциально способно снизить шансы развития рака щитовидной железы.

В тех случаях, когда результаты тонкоигольной аспирационной биопсии позволяют заподозрить рак, необходима хирургическая операция. Методом выбора является тотальная тиреоидэктомия, и, если будет обнаружен рак, то (в зависимости от его размеров, гистологии и инвазивности) после операции назначают радиоактивный йод для разрушения остатков тиреоидной ткани.

ПРЕИМУЩЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ГЕРМАНИИ:

инновационные диагностические методики;
гистопатологический анализа удаленных тканей в сертифицированных институтах патологии;
подбор оптимальной индивидуальной терапии междисциплинарным консилиумов (хирурги, онкологи, радиологи, химиотерапевты, патологи, специалисты в области ядерной медицины);
безотлагательное начало лечения после завершения диагностики;
следование международным протоколам лечения;
высочайшие стандарты качества медицинских услуг;
ранняя послеоперационная реабилитация пациентов;
возможность проведения эндоскопической тиреоидэктомии;
возможность проведения роботической тиреоидэктомии;
сопроводительная терапия для минимизации побочных действий химиотерапии и
облучения при определенных видах рака щитовидной железы;
индивидуально составленный план лучевой терапии при определенных видах рака щитовидной железы;
лечение аутентичными цитостатиками последнего поколения при определенных видах рака щитовидной железы.