ЛЕЧЕНИЕ РАКА КИШЕЧНИКА В ГЕРМАНИИ

В западных странах число новых случаев колоректального рака / КРР (рака ободочной и прямой кишки) в года стоит на втором месте после случаев рака легкого. Заболеваемость нарастает в возрасте старше 40 лет и достигает пика в 60–75 лет. В 70% случаев опухоль возникает в сигмовидной и прямой кишке, и 95% из них составляют аденокарциномы. Рак ободочной кишки чаще развивается у женщин; рак прямой кишки — у мужчин. Синхронные заболевания раком (более одного) наблюдаются в 5% случаев. Рак прямой кишки — злокачественная опухоль, которая развивается чаще из клеток слизистой ткани, выстилающей прямую кишку, реже из клеток сосудов, мышц, переходного эпителия анального канала, анальных желез, перианальной кожи.

Этиология рака кишечника

Как правило, колоректальный рак (КРР) развивается в результате злокачественной трансформации аденоматозных полипов. Зубчатые аденомы несут наиболее высокий риск злокачественного перерождения. Примерно 80% случаев КРР спорадические, 20% развиваются на фоне наследственной предрасположенности. К предрасполагающим факторам относятся хроническое течение язвенного колита и гранулематозный колит; риск рака возрастает по мере увеличения продолжительности этих заболеваний.

Риск развития колоректального рака повышается при недостаточном употреблении растительных волокон, повышенном употреблении животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Канцерогены могут поступать в составе пищи, но с большей вероятностью — образовываться в результате воздействия бактерий на пищевые субстраты, компоненты желчи и кишечного секрета. Точный механизм образования канцерогенов не известен.

КРР распространяется за счет прямого прорастания стенки кишечника, путем метастазирования гематогенного, в регионарные лимфоузлы, по ходу нервов и внутрипросветно.

Факторы риска колоректального рака

отсутствие физической активности;
неправильное питание;
возраст > 40 лет;
онкологически отягощенная наследственность;
генетические мутации;
воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона;
первичный склерозирующий холангит, воспалительные псевдополипы;
раса и пол;
акромегалия;
трансплантация почек;
ожирение;
сахарный диабет и резистентность к инсулину;
курение;
злоупотребление алкоголем.

Клинические признаки рака кишечника

Рак на ранних стадиях не имеет ярко выраженных симптомов, однако с ростом опухоли у больного появляется:

тупые боли при прохождении каловых масс;
выделение со стулом слизи и крови.

На поздних стадиях наблюдается:

кишечная непроходимость;
кровотечения, общая слабость и утомляемость;
анемия;
перитонит, флегмона, абсцесс.

Опухоль может прорасти в мочевой пузырь, влагалище, крестец, вызывать сдавливание мочеточников и т.д.

Колоректальный рак характеризуется медленным ростом, и до достижения крупных размеров с появлением клинических симптомов проходит достаточно большой отрезок времени. Клинические проявления зависят от локализации, типа, распространения опухоли и осложнений.

Обычно при КРР наблюдается скрытая кровопотеря. Единственными субъективными проявлениями могут быть общая слабость и утомляемость, характерные для выраженной анемии. Опухоли могут достигать достаточно большого размера и определяться при пальпации еще до появления жалоб.

При раке толстого кишечника в качестве первого проявления обычно выступает выделение крови при дефекации. В любой ситуации при выделении крови из прямой кишки, даже при установленном диагнозе геморроя или дивертикулярной болезни, необходимо исключить рак толстого кишечника.

В ряде случаев первыми клиническими проявлениями могут быть признаки метастатической болезни (в частности, гепатомегалия, асцит, увеличение надключичных лимфоузлов).

Диагностика рака кишечника

ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией;
анализ кала на скрытую кровь;
гибкая сигмоидоскопия;
эндоскопической обследование.

К дополнительным методам обследования относятся УЗИ и компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография – оценка распространенности опухоли по организму, лабораторная диагностика – оценка уровня онкомаркеров, оценка степени нарушения работы почек и печени.

Ранняя диагностика основывается на данных стандартных исследований, в особенности исследования кала на скрытую кровь (КСК). Этот способ позволяет выявить рак на более ранних стадиях, лучше поддающихся лечению. У пациентов со средним риском развития КРР, начиная с 50 лет, исследование КСК должно проводиться ежегодно, а сигмоскопия гибким эндоскопом – каждые 5 лет. Некоторые эксперты вместо сигмоскопии рекомендуют проводить колоноскопию каждые 10 лет. Наилучшие результаты дает проведение колоноскопии каждые 3 года. Скрининг у пациентов с высоким риском (например, с язвенным колитом) различается в зависимости от фоновой патологии.

КТ-колонография (виртуальная колоноскопия) позволяет получать изображения толстой кишки в режиме 2D и 3D с помощью мультидетекторной КТ и при двойном контрастировании кишечника путем введения контраста и газа. Изображения высокого разрешения, полученные в режиме 3D, приближаются по информативности к эндоскопическому исследованию, отсюда и название метода. КТ-колонография – перспективный метод скрининга при наличии противопоказаний к эндоскопии или отказе от ее проведения, однако обладает более низкой чувствительностью и зависит от опыта рентгенолога. При описанном исследовании нет необходимости в проведении седации, но требуется тщательная подготовка кишечника; растяжение газом может вызвать неприятные ощущения. Недостатком КТ-колонографии служит невозможность проведения биопсии, в отличие от эндоскопии.

Видеокапсульная эндоскопия толстого кишечника представляет определенные технические сложности и в настоящее время не рассматривается как метод скрининга.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА КИШЕЧНИКА В ГЕРМАНИИ

Основные положения

Колоректальный рак (КРР) в западных странах занимает второе место по распространенности среди всех случаев рака и, как правило, развивается из аденоматозного полипа.
Новообразования правой половины чаще проявляются признаками кровопотери и анемии; новообразования левой половины – признаками нарушения проходимости кишечника (в частности, изменениями частоты стула, коликообразной болью в животе).
Обычное скрининговое обследование пациентов со средним уровнем риска развития рака следует начинать с 50-летнего возраста; общепринятые методы скрининга – исследование кала на скрытую кровь (КСК) и/или эндоскопическое исследование.
В ходе наблюдения после лечения КРР контроль уровня КЭА помогает выявить рецидив. При КРР часто отмечается повышение уровня карциноэмбрионального антигена (КЭА), однако этот показатель не обладает достаточной специчностью и не может использоваться для скрининга.
Лечение подразумевает резекцию кишечника, иногда в комбинации с химио- и/или лучевой терапией; результаты лечения значительно варьируют в зависимости от стадии болезни.

Преимущества лечения рака кишечника в Германии

экстренная организация приема у ведущих немецких экспертов, гастроэнтерологов-онкологов ;
проведение диагностики и лечения исключительно в сертифицированных онкологических университетских центрах;
подбор оптимальной индивидуальной терапии: тактика лечения каждого пациента определяется на междисциплинарном онкологическом консилиуме при участии при участии онкологов, хирургов, химиотерапевтов, радиологов, патологов, радитерапевтов;
инновационные диагностические методики;
точная патологическая диагностика в сертифицированных институтах патологии;
безотлагательное начало лечения после завершения диагностики;
следование международным протоколам лечения, рекомендованным Европейским онкологическим обществом (ESMO) и Немецким онкологическим обществом (DKG);
весь объем радикальных и паллиативных операций;
постоянный мониторинг реакции раковой опухоли на действие лекарственных препаратов, позволяющий онкологам вовремя менять схемы лечения, подбирая более действенные средства, что обеспечивает высокий процент выживаемости онкобольных даже в запущенной стадии;
лечение аутентичными цитостатиками последнего поколения;
адъювантная химиотерапия;
высочайшие стандарты качества медицинских услуг;
ранняя послеоперационная реабилитация пациентов;
при возможности использование малоинвазивных хирургических техник;
имплантация порт-системы для инфузионной химиотерапии во избежание повреждения периферических вен;
сопроводительная терапия для минимизации побочных действий химиотерапии и облучения.

Паллиативное лечение

Когда радикальное хирургическое лечение невозможно или у пациента имеется высокий периоперационный риск, можно прибегнуть к ограниченному паллиативному вмешательству (например, с целью устранения обструкции или резекции перфорированного участка); средний период выживания составляет 7 мес. Объем некоторых опухолей, вызывающих обструкцию, можно уменьшить с помощью эндоскопического лазерного лечения, электрокоагуляции или установки стентов. Химиотерапия способствует уменьшению размеров опухоли и увеличивает продолжительность жизни на несколько месяцев.

К новым лекарственным препаратам, применяющимся в режиме монотерапии или в комбинациях, относятся капецитабин (предшественник 5-фторурацила), иринотекан и оксалиплатин. Определенной эффективностью обладают также препараты моноклональных антител, такие как бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб. Ни одна из схем лечения не обладает более высокой эффективностью в повышении продолжительности жизни при колоректальном раке с метастазами, хотя при некоторых показано замедление прогрессирования болезни. На поздних стадиях рака толстой кишки химиотерапия должна проводиться под наблюдением опытного химиотерапевта, работающего с исследуемыми лекарствами.

При наличии метастазов в печень проведение инфузии флоксуридина или радиоактивных микросфер в печеночную артерию (периодически - в рентгенологическом отделении или беспрерывно - с помощью помпы, имплантированной под кожу, или внешней помпы, закрепленной на поясе пациента) показало более высокую эффективность, чем системная химиотерапия. Однако преимущества этих методов недостаточно изучены. Если имеются также внепеченочные метастазы, трансартериальная внутрипеченочная химиотерапия не обладает преимуществами перед системной химиотерапией.

Последующее наблюдение

После оперативного лечения следует ежегодно проводить колоноскопию в течение первых 5 лет, и при отсутствии полипов и опухолей в последующем проводить это исследование с интервалом в 3 г. Если перед операцией не удалось провести полноценную колоноскопию из-за обтурации просвета опухолью, необходимо провести это исследование через 3 мес после хирургического вмешательства.

Дополнительное скрининговое обследование с целью выявления признаков рецидива должно включать сбор анамнеза, физикальное исследование и лабораторные исследования (в частности, общий анализ крови, печеночные тесты). Режим скрининга – каждые 3 мес в первые 3 г, затем каждые 6 мес в течение 2 лет. Методы визуализации (КТ или МРТ) обычно рекомендуют проводить ежегодно, однако их эффективность в рутинном скрининге, когда не обнаруживаются изменения при осмотре и по данным анализов крови, не установлена.

Лечение

хирургическое – резекция, в ряде случаев – в комбинации с лучевой, химиотерапией или с двумя методами.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может быть предпринято у 70% пациентов без признаков метастатической болезни. Радикальный подход подразумевает проведение обширной резекции опухоли с региональными лимфатическими путями и анастомозированием сегментов толстой кишки. Если участок неизмененной кишечной стенки между краем новообразования и анальным отверстием составляет ≤ 5 см, проводится брюшно-промежностная экстирпация с наложением постоянной колостомы.

При наличии ограниченного числа метастазов в печень (1–3) в последующем у отдельных пациентов без признаков истощения рекомендуется проведение резекции печени. Резекцию печени проводят у пациентов с резецированной основной опухолью, расположением метастатических очагов в одной доле и отсутствием внепеченочных метастазов. Этим критериям отвечает только небольшая часть пациентов с метастазами в печень, 5-летняя выживаемость после операции составляет 25%.

Адъювантная терапия

Химиотерапия (как правило, 5-фторурацилом и лейковорином) повышают выживаемость больных раком толстой кишки с признаками метастатического поражения лимфоузлов с 10 до 30%. У больных раком прямой кишки, у которых определяется поражение от 1 до 4 лимфоузлов, течение болезни улучшается при назначении лучевой и химиотерапии в комбинации; при вовлечении > 4 лимфатических узлов такое комбинированное воздействие менее эффективно. Целесообразно прибегать к предоперационной лучевой и химиотерапии, это повышает резектабельность рака прямой кишки и снижает риск метастазирования в лимфоузлы.

Диагностические исследования

биопсия при колоноскопии;
КТ пдля оценки развития и распространения опухоли.

При положительном результате исследования кала на скрытую кровь, а также при выявлении образований при сигмоскопии или с помощью других методов визуализации должна проводиться колоноскопия. Любые образования необходимо полностью удалять и проводить гистологическое исследование. Если образование расположено на широком основании или его невозможно удалить при колоноскопии, настоятельно рекомендуется хирургическое иссечение.

Ирригоскопия, в особенности с двойным контрастированием, позволяет обнаруживать многие образования, но обладает меньшей точностью по сравнению с колоноскопией; этот метод не является предпочтительным для обследования пациентов с положительным результатом теста КСК.

При установлении диагноза рака необходимо провести КТ брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки и стандартные лабораторные исследования для выявления признаков метастатической болезни, анемии и оценки общего состояния пациента.

Повышение уровня карциноэмбрионального антигена (КЭА) отмечается у 79% больных КРК, однако этот тест не обладает специфичностью и поэтому не рекомендуется для скрининга. Однако если уровень КЭА повышен перед операцией и снижается после удаления опухоли толстой кишки, динамический контроль КЭА помогает раньше выявить рецидив. С этой целью можно также использовать опухолевые маркеры CA-199 и CA-125.