Лечение рака поджелудочной железы в Германии

Рак поджелудочной железы является одним из самых тяжелых видов рака: согласно статистике, процент 5-летней выживаемости заболевших после момента постановки диагноза является одним из самых низких. Терапия осложняется еще и тем, что злокачественное новообразование редко обнаруживается на ранней стадии.

Клинические проявления заболевания — потеря веса, боль в животе, желтуха. Диагноз устанавливают с помощью КТ. Лечение подразумевает хирургическое вмешательство (резекцию) и адъювантную химио- и лучевую терапию. Прогноз неблагоприятный, т.к. заболевание обычно распознают на поздней стадии.

Большая часть случаев рака поджелудочной железы представлена опухолями экзокринной части, развивающимися из протоковых и ацинарных клеток. Эндокринные опухоли поджелудочной железы рассмотрены ниже.

Аденокарциномы экзокринной части поджелудочной железы, происходящие из эпителия протоков, встречаются в 9 раз чаще, чем происходящие из ацинарных клеток; в 80% случаев опухоли локализуются в головке железы. Средний возраст развития опухоли – 55 лет, в 1,5–2 раза чаще болеют мужчины. Факторы риска – курение, хронический панкреатит в анемнезе, ожирение, возможно, также длительно текущий сахарный диабет (преимущественно у женщин). Определенную роль играет наследственность. Употребление алкоголя и кофеина, по всей вероятности, не является фактором риска.

Клинические признаки и симптомы рака поджелудочной железы

Клинические проявления возникают на поздних стадиях. В момент установления диагноза у 90% пациентов имеется местно распространенная опухоль, прорастающая в структуры забрюшинного пространства, распространяющаяся в регионарные лимфоузлы, либо метастазирующая в печень и легкие.

У большинства пациентов отмечается боль в верхнем отделе живота, как правило, отдающая в спину. Боль облегчается при наклоне вперед и в «положении плода». Часто наблюдается потеря веса. Аденокарциномы головки поджелудочной железы сопровождаются развитием обструктивной желтухи (часто с зудом) у 80–90% больных.

Рак тела и хвоста поджелудочной железы может сопровождаться нарушением кровотока по селезеночной вене, что ведет к появлению спленомегалиии, варикозному расширению вен пищевода и желудка, развитию желудочно-кишечного кровотечения. Рак служит причиной развития сахарного диабета у 25–50% пациентов, с появлением симптомов гипергликемии (полиурии, полидипсии). Рак поджелудочной железы может также препятствовать выработке пищеварительных ферментов в поджелудочной железе у некоторых пациентов и нарушать процессы расщепления пищи и усвоения питательных веществ. Эти нарушение вызывает вздутие живота, газы и водянистую, маслянистую и/или зловонную диарею, что приводит к потере веса и гиповитаминозу.

Диагностика рака поджелудочной железы

• спиральная КТ или магнитно-резонанснная холангиопанкреатография (МРХПГ);
• исследование содержания антигена СА-19-9 для динамического наблюдения (не в качестве скрининга).

Если при КТ или МРХПГ выявлено нерезектабельное образование или метастатическое поражение, можно рассмотреть вопрос о проведении чрескожной аспирационной биопсии из доступного участка опухоли для получения образца ткани. Если при КТ выявлена потенциально резектабельная опухоль, либо опухоль не выявлена вообще, целесообразно провести МРХПГ или эндоскопическое УЗИ для уточнения стадии болезни или выявления малых опухолей, не видимых при КТ. У пациентов с обструктивной желтухой в качестве первой диагностической процедуры можно проводить ЭРХПГ.

Необходимо провести стандартные лабораторные исследования. Повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина указывают на наличие обструкции желчного протока или метастатического поражения печени. Исследование антигена СА-19-9, вырабатывающегося в поджелудочной железе, может применяться для наблюдения за течением заболевания при уже установленном диагнозе рака поджелудочной железы, а также как скрининговый тест в группе пациентов с высоким риском заболевания. Однако этот показатель не обладает достаточными чувствительностью и специфичностью для использования в онкологическом скрининге. Исходно повышенный уровень СА-19-9 должен уменьшаться на фоне эффективного лечения; последующее повышение указывает на прогрессирование заболевания. Уровень амилазы и липазы обычно сохраняются в пределах нормы. Прогноз при раке поджелудочной железы

Прогноз зависит от стадии заболевания, но в целом – неблагоприятный (5-летняя выживаемость составляет < 2%), поскольку на момент диагностики у многих пациентов заболевание находится в поздней стадии.

Лечение рака поджелудочной железы

• операция Уиппла;
• адъювантная химиотерапия и лучевая терапия;
• симптоматическое лечение.

В 80–90% случаев на момент установления диагноза опухоль является неоперабельной вследствие наличия метастазов или прорастания в крупные сосуды. В зависимости от локализации опухоли методом выбора служит в большинстве случаев операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия). Обычно проводят адъювантную терапию 5-фторурацилом (5-ФУ) и внешнюю пучковую лучевую терапию, которая повышает показатели 2-летней выживаемости до 40%, 5-летней выживаемости – до 25%. Такая комбинация также применяется при местнораспространенных, но неоперабельных опухолях и обеспечивает среднюю продолжительность жизни около 1 года. Новые лекарственные средства (например, гемцитабин, иринотекан, паклитаксель, оксалиплатин, карбоплатин) могут оказать лучший эффект по сравнению с химиотерапией на основе 5-ФУ, однако ни один препарат, ни в режиме монотерапии, ни в комбинации с другими, не обладает явным преимуществом в увеличении продолжительности жизни. Пациентам с метастазами в печень или отдаленными метастазами другой локализации может быть предложена химиотерапия в рамках клинических исследований, однако прогноз в целом неблагоприятный как при наличии, так при отсутствии лечения, и некоторые больные могут воздержаться от участия в исследованиях.

Если в ходе хирургического вмешательства обнаружена неоперабельная опухоль и имеется или прогнозируется нарушение проходимости желудка, двенадцатиперстной кишки или жечного протока, то для устранения обструкции проводится наложение двойного обходного желудочного и билиарного анастомоза. При наличии неоперабельных образований и желтухи эндоскопическая установка билиарного стента позволяет избавиться от желтухи. В связи с вероятностью осложнений, связанных со стентом, хирургическое вмешательство более целесобразно проводить при ожидаемой продолжительности жизни пациента с неоперабельной опухолью > 6–7 мес.